Juanjo Zamora: “Les sales d’espera d’urgències estan plenes de persones que necessiten recursos socials”

Doctor en Infermeria, és expert en fragilitat, un tema al qual ha dedicat la seva tesi doctoral, premiada per la CAMFiC

La Societat Catalana de Medicina Familiar i Comunitària (CAMFiC) ha reconegut, ex aequo, la tesi doctoral de l’infermer Juanjo Zamora com la millor del 2023 durant el lliurament dels seus premis anuals en la cloenda del curs acadèmic de l’Acadèmia de Ciències Mèdiques de Catalunya i Balears. Es tracta de la primera tesi doctoral de l’àmbit de la infermeria reconeguda per la CAMFiC. El treball tracta sobre l’abordatge de la fragilitat a l’Atenció Primària i els seus resultats serviran per adaptar l’atenció a les persones amb cronicitat complexa o avançada segons la seva situació física, psíquica i social. En aquesta entrevista, el doctor Zamora ens parla de la seva recerca.

Per què t’ha interessat estudiar la fragilitat?

En la meva feina en una unitat d’atenció domiciliària a Barcelona vaig detectar la necessitat d’estratificar la població que ateníem. L’envelliment que estem vivint fa que cada vegada tinguem persones amb més edat, que tenen malalties cròniques que moltes vegades van acompanyades de dependència i de multimorbiditat. Aquesta barreja fa que apareguin necessitats d’atenció complexes, però el nostre model d’atenció és molt homogeni i té dificultats per adaptar l’atenció a les necessitats de cada persona. No hem d’atendre cada situació de la mateixa manera en tots els casos, sinó que hem de ser capaços d’oferir a cada persona el que necessita, segons la seva situació.

I com has abordat aquesta qüestió en la teva tesi doctoral?

La tesi tracta sobre l’atenció de la fragilitat en l’entorn de l’Atenció Primària i respon a aquesta necessitat d’adaptar l’atenció de les persones fràgils a la seva situació.

L’any 2017 vaig conèixer una eina que s’ajustava molt al que necessitàvem. Es tractava del Fràgil-VIG, un instrument multidimensional de valoració de la fragilitat que estratifica la població, dissenyat pel geriatre Jordi Amblàs, basat en la valoració geriàtrica integral, que ara està recomanat pel Departament de Salut. La primera línia d’estudi de la tesi va ser avaluar a l’atenció domiciliària aquest instrument, que s’havia desenvolupat i provat en l’entorn hospitalari. Aquesta línia de recerca va permetre aportar noves evidències de la seva validesa per al seu ús a l’Atenció Primària. També ens ha permès identificar sis perfils de fragilitat en persones ateses en atenció domiciliària que permeten una planificació de cures més ajustada a les necessitats individuals.

La segona línia d’investigació va ser identificar què s’havia publicat al món sobre instruments multidimensionals de valoració de la fragilitat. Vam iniciar una revisió sistemàtica psicomètrica d’articles que parlaven sobre eines amb aquesta perspectiva holística, que tenen en compte factors físics, psicològics i socials. Els principals instruments s’han desenvolupat a Europa, Canadà i Àsia, que són les regions del món on més està augmentant l’envelliment de la població. Va arribar la pandèmia i vam haver de reconduir aquest estudi i, en comptes d’agafar tots els instruments que havíem identificat, ens vam centrar en l’instrument més citat en revisions prèvies, el Tilburg Frailty Indicator, desenvolupat als Països Baixos. Vam analitzar-ne els punts forts i febles d’aquesta eina.

Quines han estat les conclusions de l’anàlisi d’aquest instrument de referència?

El Tilburg té en compte l’abordatge integral de la salut, i contempla les dimensions física, cognitiva i social. Hem vist que en aquest instrument la primera dimensió és molt robusta, la cognitiva funciona de manera moderada i necessitaria una revisió, i la part social és la que té menys robustesa. Vam publicar els resultats a Ageing Research Reviews, la primera revista de referència en geriatria i gerontologia i l’autor que va desenvolupar l’indicador Tilburg, el doctor Gobbens, un infermer holandès, es va posar en contacte de seguida amb nosaltres per conèixer el nostre treball. Va encaixar bé la crítica, que va ser constructiva, perquè existeixen alguns buits de coneixement en diverses propietats de mesura rellevants de l’instrument.

Quins resultats heu obtingut de l’avaluació de l’eficàcia del Fràgil-VIG a l’Atenció Primària?

Hem detectat fortaleses i debilitats en aquest instrument i hem aportat noves evidències que reforcen la seva recomanació d’ús a l’Atenció Primària. Això ha servit per consolidar l’eina i demostrar que és un instrument vàlid per al primer nivell assistencial. L’estratificació de persones ateses per nivells de fragilitat és un avenç, però, tot i això, vam detectar que dintre d’un mateix nivell també detectaven heterogeneïtat. Per aquest motiu, vam dissenyar una anàlisi complexa de clústers amb tècniques de big data a partir de totes les variables multidimensionals i vam identificar sis perfils de fragilitat (un corresponent a fragilitat inicial, tres, a intermèdia i dos, a avançada), que permeten una planificació d’atenció més ajustada a les necessitats individuals.

Quines particularitats té la fragilitat en el nostre entorn?

Si tenim aquesta visió biopsicosocial, els determinants socials tenen una incidència enorme sobre la salut i sobre la vulnerabilitat de la persona. Diàriament veiem notícies sobre inversions en tecnologies sanitàries molt cares, que tenen un recorregut molt curt i, en canvi, no estem oferint els recursos socials més bàsics a molta gent que els necessita: una alimentació adequada, acompanyament... Això no és alta tecnologia i resulta molt més barat. Malauradament, són recursos socials que donen resposta a una necessitat sanitària que no està prou resolta. Les sales d’espera d’urgències estan plenes de persones que tenen una problemàtica social.

Ara que estem a l’era de l’envelliment, la solució ha de venir d’aquesta visió comunitària. El nostre sistema sanitari és integrador, però, en canvi, el social no ho és tant, i acaba depenent dels recursos de cada municipi. L’Ajuntament de Barcelona té una capacitat econòmica que no té l’ajuntament del costat i et pots trobar que una persona que viu en una vorera té uns serveis i la que viu a l’altra, no. Això no és equitatiu. Hauríem d’apostar més per la vessant social i per la seva coordinació amb la sanitària.

Hi ha algun model d’atenció sanitària i social en el nostre entorn que sigui exemplar?

A nivell europeu i també dins mateix de Catalunya hi ha experiències interessants. Per exemple, aquí, a l’àrea Metropolitana Nord, s’ha creat el model ProPCC, que posa el focus en la identificació de les persones amb malalties cròniques avançades i pivota en l’Atenció Primària, que dona molta importància treball en xarxa col·laboratiu entre nivells assistencials i social i sanitari, i que ha estat reconegut com a bona pràctica tant pel Departament de Salut com a nivell europeu.

Quina influència ha tingut la pandèmia sobre l’atenció a la fragilitat?

Ha posat en evidència l’edatisme del sistema. A Madrid vam veure com durant la pandèmia es van donar instruccions de no enviar als hospitals persones que vivien en residències a partir d’una determinada edat. A casa nostra també es van adoptar criteris que limitaven l’accés a les UCIs a persones segons l’edat. Això va ser un error. D’aquesta experiència hem après que els criteris per indicar cures intensives o determinades teràpies no ha de ser l’edat, sinó la situació de la persona.

Hi ha aspectes com l’acarnissament terapèutic i la prevenció quaternària que tenen molt a veure amb l’abordatge de la fragilitat. De quina manera s’integren aquestes qüestions en els models que has estudiat?

L’índex Fràgil-VIG ajuda en aquest sentit, perquè estratifica per nivells de fragilitat. En el cas d’una persona molt robusta, l’objectiu de l’atenció serà aconseguir guarir-la, en una persona que es troba en una situació intermèdia, l’objectiu serà millorar o mantenir la seva funcionalitat i en la que es troba en una situació de fragilitat molt avançada, l’objectiu principal de l’atenció serà el confort i el benestar. El model et dona una puntuació objectiva que t’aporta un llenguatge comú.

Com veus la situació de la recerca infermera?

Per a les infermeres fer recerca és difícil per diversos motius. Un d’aquests motius és que, com a professió, la infermeria és més jove que la medicina i no estem tan acostumats a fer recerca. Un altre dels motius és que es tracta d’una professió eminentment femenina; gairebé nou de cada deu infermeres són dones, i entre les dones és, malauradament, molt més habitual el fenomen de la doble presència, que implica que assumeixen més tasques de l’àmbit domèstic que els homes i això fa complicat que es puguin dedicar a la recerca, que requereix moltes hores i molt de suport institucional i familiar.

Les hores que m’ha suplert la meva dona a casa no es paguen. Espero poder retornar-l’hi algun dia. Ella també és infermera i estaria encantat que també pogués fer el doctorat. Li dec molt a la meva dona.

Com veus l’IDIAPJGol?

Fer recerca no és un èxit personal, sinó col·lectiu. A qui vulgui fer recerca li recomano que s’envolti d’un equip de persones qualificades, que t’aportin, que sàpiguen més que tu. En això l’IDIAP dona molt de suport. Jo vaig contactar amb Edurne Zabaleta, que és infermera investigadora de l’IDIAP, que ha estat la meva directora de tesi. M’ha exigit molt, però he après moltíssim d’ella. M’ha ajudat a fer-me preguntes, a plantejar-me reptes i per contactar amb persones i institucions a què m’hauria estat difícil arribar sol. Li estic molt agraït per la tasca que ha fet.

Hi ha altres coses que podrien anar bé, com ara poder-se integrar en grups de recerca. En aquest sentit m’ha costat. Tot i que he picat portes, no m’ha estat possible incorporar-me en grups de l’IDIAP que aborden el mateix tipus de recerca que faig jo. Crec que això es podria millorar.

De tota manera, el balanç ha estat molt positiu. L’IDIAP m’ha permès poder gaudir de beques predoc, tant econòmiques com d’intensificació. L’econòmica és important, perquè les publicacions no són barates, però les d’intensificació també ho són, perquè t’alliberen de la tasca assistencial. Gràcies a això he pogut gaudir la tesi. Si no, l’hauria patit.