Emma Forcadell Drago

La fibril·lació auricular (FA) és el tipus més freqüent d’arítmia cardíaca. La prevenció de les complicacions tromboembòliques de la FA es basa en el tractament anticoagulant. Els antagonistes de la vitamina K (AVK) son uns anticoagulants que requereixen un seguiment estret amb monitoritzacions freqüents. El criteri òptim per avaluar el mal control de l’anticoagulació, en tractament amb AVK, és el percentatge de Temps a Rang Terapèutic (TRT) inferior a 65% calculat pel mètode de Rosendaal. A l’Atenció Primària de Catalunya s’ha instal·lat d’una eina basada en el TRT per a millorar la presa de decisions mèdiques en Fibril·lació Auricular No Valvular (CDS-NVAF) en format assaig clínic aleatori des de 2018 fins 2020. Durant el l’any 2019 es van realitzar grups focals per saber l’opinió dels professionals dels grups intervenció en relació a la visualització i comprensió de la funcionalitat de la CDS-NVAF. Amb les conclusions del grups focals s’ha dissenyat una formació en línia que actualment s’està implementant en tots els centres d’Atenció Primària de l’ICS. Arrel dels resultats dels grups focals, s’han fet millores de la visualització en la CDS-NVAF. L’any 2021 s’ha fet l’extensió del CDS-NVAF a tots els centres amb eCAP i s’ha fet un Webinar formatiu que explicava als professionals de l’ICS la CDS-NVAF i la seva funcionalitat. Actualment s’està desenvolupant la implementació segons els estàndards per a posteriorment fer entrevistes a professionals i persones d’interès i avaluar la implementació. L’objectiu de la proposta és avaluar el cost efectivitat, realitzar i avaluar la implementació de l’eina de suport a la presa de decisions (CDS-NVAF) basada en càlcul del temps en rang terapèutic (TRT) en població amb fibril·lació auricular no valvular (FANV) en l’Atenció Primària de Catalunya. S’avaluaran els resultats en la millora de l’adequació del tractament anticoagulant, la incidència d’esdeveniment tromboembòlic, hemorràgic i mortalitat i s’avaluaran els costos derivats del seguiment del pacient, del cost del fàrmac i dels ingressos hospitalaris. Les variables de l’estudi es recolliran de la base de dades poblacional del SIDIAP. S’inclouran variables clíniques de resultats en salut i estimació de costos segons control i intervenció, segons una anàlisi per intenció de tractar. L’anàlisi es farà des de la perspectiva del Sistema Sanitari (Departament de Salut de Catalunya), amb un horitzó temporal de 8 anys. Es calcularà els costos en euros per pacient i es calcularà el cost efectivitat mitjà. Per a comparar les dos opcions, intervenció i control, es calcularà el cost efectivitat incremental. Com a criteri per a la millor opció es tindrà en conte el pressupost anual de Salut de la Generalitat de Catalunya i es marcarà un llindar de la disposició a pagar per una nova intervenció sanitària i es situarà les dos opcions segons el llindar. Es realitzarà l’anàlisi de sensibilitat dels propers 5 anys (2021-2025) amb una tassa de descompte del 3% i del 5%.

El objetivo principal de la propuesta es evaluar la efectividad de la herramienta informática CDS-NVAF de cálculo del tiempo en rango terapéutico (TRT) en población con fibrilación auricular no valvular (FANV). Se evaluarán los resultados en la mejora de la adecuación del tratamiento anticoagulante, la incidencia de evento tromboembólico, hemorrágico, y mortalidad a los 3 años en población de Atención Primaria de Cataluña mediante ensayo clínico aleatorizado. Se realizará una evaluación cualitativa de la opinión de los profesionales que han visualizado la herramienta informática, para mejorar su funcionalidad y visualización. Se evaluará el impacto presupuestario de la inadecuación al tratamiento anticoagulante en FANV según los criterios del Informe de posicionamiento terapéutico (IPT) de España. El estudio se realizará con metodología mixta secuencial, y se desarrollará en 3 fases: (1) Evaluación de la efectividad del CDS-NVAF, según las variables resultado de adecuación al tratamiento anticoagulante, aparición de evento tromboembólico, hemorrágico y muerte, a los tres años del inicio de la visualización; (2) Análisis cualitativo de la intervención, mediante grupos focales de profesionales sanitarios que han visualizado la herramienta; (3) Evaluación del impacto presupuestario, según la inadecuación detectada en Cataluña con criterios IPT y según la adecuación teórica basada en IPT.

La gripe es una enfermedad infecciosa producida por el virus Influenza que afecta a las vías respiratorias. Todos los años se producen epidemias de dicha enfermedad en la época fría del año, causando colapsos en el sistema sanitario, mortalidad en los grupos de riesgo y elevada morbilidad, por esta razón es considerada un problema de salud pública. La vigilancia se realiza mediante sistemas basados en redes de médicos centinelas, cuyo principal inconveniente es el retraso de una semana en la publicación de los resultados semanales. La página web Diagnosticat recoge los datos de sospecha clínica de gripe de todos los profesionales sanitarios del Instituto Catalán de la Salud (ICS) mediante un algoritmo que trabaja con la base de datos del programa de historias clínicas. Los datos obtenidos se publican pocos minutos después del fin de la semana epidemiológica, mucho antes que los informes de la red centinela. Poder concordar los datos de sospecha clínica y los datos de casos confirmados permitiría detectar antes el inicio de la epidemia de gripe. Por ello, el objetivo de este trabajo será estudiar la concordancia entre los casos confirmados y los casos de sospecha clínica de gripe a la población asignada al Instituto Catalán de la Salud.

Aquest projecte és la fase d’anàlisi qualitatiu i curs formatiu per implementació del projecte titulat “Fibril?lació auricular no valvular en l’atenció primària de l’ICS: avaluació d’una eina informàtica dissenyada per millorar l’adequació del tractament anticoagulant i els resultats de salut “finançat a la convocatòria PERIS 2016 del Departament de Salut de la Generalitat de Catalunya. En aquest estudi es proposa analitzar amb metodologia qualitativa l’opinió dels professionals de l’atenció primària de l’ICS dels centres intervenció del projecte, amb l’objectiu de detectar aspectes millorables de la intervenció. Es realitzaran 3 grups focals de metges de familia i infermeres amb un màxim de 12 participants i un mínim de 6. Cada grup focal es realitzarà seguint un guió de temes. Es realitzarà un anàlisi temàtic amb el suport del programa Atlas-Ti. Posteriorment es dissenyarà i es realitzarà un curs formatiu a metges i infermeres de l’ICS en la plataforma Campus Virtual per explicar la funcionalitat de l’eina informàtica.

ANTECEDENTES
En la fibrilación auricular no valvular (FANV), existen 2 tipos de tratamiento anticoagulante: los Antagonistas de la Vitamina K (AVK), eficaces, pero con limitaciones como la variabilidad de respuesta, inicio de acción lento, estrecho margen terapéutico, necesidad de ajuste de dosis y múltiples interacciones; y los nuevos anticoagulantes orales de acción directa (ACOD), con efecto más predecible, menos interacciones, dosificación fija, sin necesidad de monitorización, pero con precio más elevado. Existen actualmente, diferentes guías y criterios para prescribir uno de los dos tramientos. El criterio para utilizar ACOD o AVK es controvertido. En el Institut Catalá de la Salut (ICS), el tratamiento de primera elección, continúa siendo los AVK.

HIPÓTESIS
El coste de los ACOD es mayor respecto a los AVK. Pero si tenemos en cuenta todas las variables relacionadas con los gastos de anticoagulación en la FANV, los ACOD podrian tenir un perfil mas favorable.

OBJETIVO
Analizar el coste de los ACOD y los AVK en la FANV en Atención Primaria (AP) del ICS.

ANTECEDENTES
En la fibrilación auricular no valvular (FANV), existen 2 tipos de tratamiento anticoagulante: Antagonistas de la Vitamina K (AVK), única opción hasta hace poco, eficaces, pero con limitaciones (la más relevante: el estrecho margen terapéutico, requiriendo ajuste de dosis a través de una monitorización frecuente). Y los nuevos anticoagulantes de acción directa (ACOD), con efecto predecible, por lo que no necesitan monitorización, pero tienen un precio elevado. El criterio para utilizar ACOD o AVK es controvertido.

HIPÓTESIS
El coste de los ACOD es mayor respecto a los AVK, pero cuando valoramos todos los factores asociados al tratamiento en ambos casos, los ACOD resultan menos costosos.

OBJETIVO
Analizar el coste de los ACOD frente a los AVK en la FANV en Atención Primaria (AP) en el ICS.

METODOLOGÍA
Estudio observacional, retrospectivo, de cohortes, para comparar el coste entre los anticoagulantes orales en pacientes con FANV en AP del ICS durante el 2016.

DETERMINACIONES
Determinaremos las variables independientes: sociodemográficas, las relacionadas a los antecedentes personales y al tipo de tratamiento anticoagulante. Y como variables dependientes: las relativas a costes y al seguimiento.

ANÁLISIS ESTADÍSTICO
Se realizará una comparación del coste medio de ambos grupos y su intervalo de confianza.

RESULTADOS ESPERADOS
Tomando en cuenta los costes por todas las causas en ambos tratamientos, los AVK tendrán mayor coste respecto a los ACOD.

APLICABILIDAD Y RELEVANCIA
De comprobarse nuestra hipótesis, tendría una gran relevancia porque podría constituir la base para revalorar el tratamiento de elección en estos pacientes, pudiendo llegar a afectar los criterios terapéuticos del ICS.

Objectius: Avaluar l?impacte de la implementació d?una intervenció tipus eina informàtica sobre l?adequació del tractament anticoagulant, la incidència de complicacions i la mortalitat en pacients diagnosticats de FA no valvular en l?àmbit de l?Atenció Primària de l?Institut Català de la Salut (ICS) a l?any de la implantació i en funció de les característiques del pacient i del professional.
Metodologia del projecte: Es tracta d?un assaig clínic aleatoritzat per conglomerats, format per dos grups. Els professionals del grup intervenció disposaran del Temps en Rang Terapèutic (TRT) calculat mitjançant el mètode de Rosendaal a la història clínica del pacient, a la pantalla on es registren les dades de seguiment dels anticoagulants orals i el professionals que formen part del grup control no tindran aquesta eina. L’aleatorització de la intervenció serà realitzada a nivell d’ Equips d?Atenció Primària (EAP), considerant els 287 EAP del ICS. Les variables de l’estudi s’obtindran a partir de la base de dades SIDIAP (Sistema d’Informació pel Desenvolupament de Recerca en Atenció Primària). Els anàlisis seran realitzats a nivell de professional i de pacients i es realitzaran models de regressió logística multinivell per estimar l’efecte de la intervenció.
Resultats esperats: L’eina de decisió de canvi de tractament anticoagulant, més acceptada, és el TRT. Actualment no està disponible en el sistema informàtic d?Atenció primària i aquest estudi vol demostrar que disposar d’aquesta eina pot millorar la presa de decisions en la consulta d?atenció primària, adequant el tractament i millorant les complicacions tromboembòliques i la mortalitat en pacient amb FA no valvular.

OBJECTIUS
Demostrar que la motivació que condueix als metges a participar de voluntàriament a un curs on-line sobre la implementació d’una guia de prescripció d’hipolipemiants en cardiopatia isquèmica (CI), repercuteix directament sobre els pacients en un millor control del c-LDL, el temps lliure d’esdeveniment cardiovascular (ECV) i la supervivència als 5 anys.

DISSENY
Cohorts retrospectiu on es compararan dos grups de pacients en funció de la participació voluntària del seu metge en un curs on-line dintre una intervenció formativa per la implementació d’una guia de prescripció d’hipolipemiants en CI.

ÀMBIT
Medicina interna i cardiologia Hospital Tortosa Verge de la Cinta i 11 Àrees Bàsiques de Salut de l’ICS Terres de l’Ebre.

SUBJECTES
3402 pacients (recompte 2008) juntament amb nous diagnòstics de CI registrats a l?e-cap durant 2009-2010.

INSTRUMENTACIONS I DETERMINACIONS
La variable dependent principal és tenir bon control de c-LDL (<100mil·ligrams/decilitres). Les dependents secundàries són ECV post-intervenció, temps lliure d'ECV, mortalitat i temps de supervivència als 5 anys. La variable independent principal és participar al curs on-line. I les independents secundàries són la CI, fàrmacs hipolipemiants, nombre de controls analítics (c-LDL), participació dels professionals en la formació, el seu perfil i el del centre. RESULTATS ESPERATS Els pacients de metges que participen voluntàriament en una intervenció formativa sobre la implementació d'una guia de prescripció d'hipolipemiants en CI, presentaran un millor control de la dislipèmia, un major temps lliure d'ECV i una major supervivència als 5 anys.

Antecedents: La fibril·lació auricular (FA) és l’arítmia cardíaca més freqüent i augmenta el risc d’ictus isquèmic en 4-5 vegades. L’objectiu del maneig d’aquests pacients consisteix en reduir símptomes i prevenir complicacions. La prevenció de complicacions es basa amb tractament anticoagulant oral o antiplaquetari. Existeixen dos tipus d’anticoagulants, els antagonistes vitamina K (AVK) i els nous anticoagulants (NACOs). El tractament de primera elecció són els AVK i en cas de contraindicació o mal control de la ràtio normalitzada internacional (INR) serien els NACOs. Tot i així, a la pràctica clínica s?ha observat una tendència cap a la inadequació del tractament anticoagulant en pacients amb FA no valvular.

Objectius: Avaluar la inadequació del tractament amb anticoagulants segons els criteris de l?ICS i del Ministeri, i els factors associats, en pacients amb FA no valvular.

Disseny: Estudi transversal analític, amb dades de desembre 2015.

Àmbit: Atenció Primària Institut Català de la Salut (ICS).

Subjectes: 99.390 FA no valvulars, de les quals 90.782 estan rebent un anticoagulant (87.271 AVK i 3.511 NACOs). Els pacients inclosos seran pacients diagnosticats de FA no valvular abans de desembre 2014 i en tractament amb NACOs o AVK amb control de l’INR a l’eCAP durant mínim un any.

Instrumentació i Determinacions: La variable principal és la utilització inadequada dels NACOs i AVK en pacients amb FA no valvular, basant-nos amb les recomanacions de l?ICS. Les variables secundàries són les contraindicacions dels anticoagulants, comorbiditat associada, característiques socio-demogràfiques del pacient i professional. Es calcularà la prevalença d’inadequació del tractament amb anticoagulants orals i el seu interval de confiança i s’utilitzarà un model de regressió logística per buscar possibles associacions de les diferents variables estudiades amb l?adequació o no del tractament dels NACOs i AVK administrats als pacients estudiats.

Resultats esperats: Es pretén valorar el percentatge d’inadequació del tractament anticoagulant en pacients amb FA no valvular, detectar els factors associats i fer-ne difusió las professionals.