Jorgina Lucas Noll

El present treball pretén incrementar i millorar l’estat de salut comunitari en relació a les malalties cerebrovasculars segons les prioritats objectivades en els estudis observacionals: quantificar la seva incidència; quantificar l’impacte de la fibril·lació auricular en la incidència i la recurrència del ictus; avaluar de forma prospectiva la qualitat del procés assistencial del Codi Ictus (especialment els resultats del tractament fibrinolític) i la interacció entre els diferents nivells assistencials; quantificar l’evolució dels NACOs i la qualitat de substitució; avaluar la mortalitat i discapacitat associades a tipus de ictus i tractaments anticoagulants i el seu impacte en els programes d’atenció domiciliària i en
els recursos sociosanitaris, amb una avaluació econòmica dels costos associats associats al primer episodi de ictus i les seves seqüeles. El nostre projecte de recerca es desenvoluparà en un territori on l’índex d’envelliment és superior al de la resta de Catalunya i on la població de més de 80 anys ha presentat un major i més ràpid creixement absolut, fins un 66%, entre aquells en què ocorren més del 30% dels ictus.
Es tracta d’un estudi longitudinal de base poblacional de casos incidents d’un primer episodi d’ictus en la població de referència del CatSalut al territori de les Terres de l’Ebre, entre 15-90 anys, segons els criteris d’incidència “”ideal”” mitjançant metodologia directa de seguiment. Les variables principals avaluades: identificació i dades del pacient, registre de factors de risc relacionats amb els risc de sofrir un ictus tant abans com després de l’ ictus; valors a les escales de Framingham, Regicor, Framingham-ictus, variables clíniques relacionades amb l ‘ictus, data del mateix, escala NIHSS, activació o no del codi ictus, exploracions radiodiagnòstiques, fibrinòlisi o no; característiques del procés assistencial hospitalari; fàrmacs de prescripció activa,; incidència de nous processos patològics després de l’episodi i valor en l’escala Essen modificada; valor escala Barthel tant abans i a l’any de l’episodi; situació funcional del pacient als 3 i 12 mesos de l’episodi; estat vital al final de seguiment. En el cas de presentar una FA, s’inclouran les variables CHA2DS2-VASc per al càlcul de risc trombòtic, HAS-BLED per al càlcul del risc d’hemorràgia, TTR com el temps en rang terapèutic amb el TAO, SAMe-TT2R2 com a mesura de qualitat del TAO i els propis de la Ruta -FA del Pla Director de la malaltia vascular cerebral.
L’evidència científica ens suggereix que davant la important incidència d’ictus al nostre territori, hem de definir una pràctica clínica més estandarditzada i efectiva tant individual com socialment.

Objectiu: Identificar la existència de diferències per sexe en la supervivència a llarg termini i discapacitat després d?un episodi de ICTUS isquèmic segons tipus de tractament.
Disseny: transversal, observacional, analític, no al.leatoritzat, multicentre, i prospectiu d?una cohort [Ictus Code].
Àmbit d?estudi: Catalunya.
Subjectes d?estudi: Pacients ?18 anys amb un primer episodi d?ictus isquèmic entre l?01/01/2011 al 31/12/2012, tractats amb rtpa-iv (subgrup1) o tractament endovascular (subgrup2) o cap d?ells (subgrup 3). Grups d?estudi: Tots/Estàndar Cures/Fibrinòlisis/Trombectomia.
Instrumentació: Not applicable
Determinacions: variables socio-demogràfiques, clíniques, procediments terapeutics, prescripció de fàrmacs, discapacitat residual i estat vital. Dades procedents dels registres electrònics SIDIAP database: Information System for the Enhancement of Research in Primary Care i Taula de indicadors utilitzats pel Pla Director de la Malaltia Vascular Cerebral.
Anàlisis estadística: La hipòtesi nul·la és l?absència de diferències en llarga supervivència i discapacitat residual entre els diferents grups. Final seguiment 31/12/2016. Es compara el pronòstic de dos grups de pacients, un dels quals està exposat al factor d?estudi.
Resultats esperats: la fibrinòlisis s?associa a un significatiu augment de la supervivència a llarg plaç entre les dones, però no en els homes. Disminució de discapacitat residual
Aplicabilitat: avaluació dels beneficis de la fibrinòlisis i les seves indicacions.
Rellevància: aporta evidencia per la millora del resultats de salut en pacients amb ictus isquèmic per la disminució del risc associat i la millora de la eficiència en la selecció de la població diana.
Limitacions: el registre de dades d?acord als criteris del Codi Ictus en vigència al territori català.

Les patologies cròniques suposen actualment el 80% de la mortalitat, i consumeixen més del 50% dels recursos del sistema. El canvi a la població requereix una reorganització del sistema sanitari i l?adaptació a les noves situacions de dependència i cronicitat. Hi ha un ampli consens internacional en el fet que l?atenció integral, integrada i centrada en la persona és el millor enfocament en aquest context. L?abordatge de les necessitats complexes de salut es fa en un contínuum en què l?enfocament social i sanitari pren diferents graus de protagonisme.
El Programa d’Atenció Integrada Sanitària i Social “”Salut + Social”” és un projecte en el qual participen els serveis de salut (Centres de Salut, Hospitals de referència, Hospitals sociosanitaris) i Serveis Socials (Ajuntaments o Consells Comarcals). El projecte pretén afavorir la coordinació i comunicació entre el diversos professionals i amb el pacient al centre del sistema. L’eina tecnològica va ser creada pel Departament d’Informàtica de la Gerència Territorial de l’ICS (Institut Català de la Salut) a Terres de l?Ebre i el primer municipi on es va implantar el projecte va ser Amposta al juliol del 2014.
La nostra hipòtesis és que les persones que participen en el programa Salut+Social milloren la seva qualitat de vida, l?adherència terapèutica i la freqüentació dels serveis, així com la sobrecàrrega dels cuidadors.
L?objectiu principal de l?estudi és implementar i avaluar l?efectivitat del model Salut+Social en qualitat de vida, adherència al tractament, freqüentació dels serveis i sobrecàrrega del cuidador en els usuaris de la comarca de la Ribera d?Ebre.
El disseny és un estudi quasiexperimental pre i post intervenció amb mesures repetides, amb metodologia mixta, s?utilitzaran qüestionaris per la part quantitativa i grups focals per la qualitativa.
Es realitzarà un anàlisi descriptiu de totes les variables estudiades, utilitzant la mitjana i la desviació estàndard per a les quantitatives i el percentatge amb el seu interval de confiança per a les qualitatives.
La població objecte de l?estudi son tots els usuaris amb condicionants de Salut i Social que siguin susceptibles a ser tractats de forma coordinada i col.laborativa per part dels agents de salut i socials en l?àmbit de la comarca de la Ribera d?Ebre.
Es tracta d?un projecte rellevant per la seva gran aplicació tant des de la vesant sanitària com social ja que les patologies cròniques representen una elevada incidència en el grup d?estudi.

Una de les tendències demogràfiques més significatives a nivell mundial és la envelliment de la població, amb cronicitat i multimorbiditat creixent als països d’ingressos alts. Els sistemes de salut han de prendre les mesures necessàries per preparar-se per a aquest canvi demogràfic per garantir una atenció adequada. Els pacients amb malalties cròniques són els principals usuaris dels serveis sanitaris en totes les franges d ‘edat i representen dos terços de la despesa sanitària. El repte d’assumir aquesta nova realitat per mantenir uns serveis d’excel·lència requereix una adaptació i una transformació del model d’Atenció Primària, eix vertebrador del sistema de salut, que respongui als reptes actuals i de futur. Aquest projecte pretén realitzar la primera fase d’un estudi que culminarà amb el desenvolupament d’un nou pla proactiu d’atenció al pacient crònic en Atenció Primària i que tindrà l’objectiu de millorar la gestió, la qualitat de l´atenció, els resultats en salut, l’ optimització de recursos, i l’ equitat en l’accessibilitat de l’usuari crònic, amb el suport d’una nova eina digital (e-Chronics).

Antecedents:
L’ictus és la segona causa de mort i la primera causa mèdica de discapacitat. Després de la fase aguda, els supervivents necessitaran i utilitzaran gran quantitat de recursos sanitaris que inclouen cures agudes, rehabilitació i serveis socio-sanitaris. Amb el progressiu envelliment de la població, el nombre de persones afectades s’incrementa i les conseqüències en mortalitat i discapacitat semblen estar relacionades amb l’estat funcional previ i la severitat de l’episodi. Així que després de l’alta, seran importants les estratègies de prevenció vascular per a disminuir la freqüència i la gravetat dels nous episodis, i també ho seran les cures, controls i adaptacions del pacient i el seu cuidador en el maneig de la discapacitat.
Els resultats de nombrosos estudis revelen també un elevat cost social produït per l’ictus en relació al grau de dependència residual i a la duració temporal de les cures.
S’ha estimat que el cost hospitalària de l’ictus a Espanya al 2004 va estar al voltant de 1526 milions d’euros. Si sumem costos directes i indirectes estaríem al voltant de 6.000 milions d’euros anuals. Disposem d’estudis de costos de l’ictus, però no disposem d’estudis al territori que es centren en la despesa segons la utilització o no de revascularització (fibrinòlisis i/o trombectomia).
Hipòtesi:
(H0) No hi ha diferències en els cost global de l’ictus entre la població que ha sofert un ictus a les Terres de l’Ebre i els costos descrits a Catalunya, Espanya i Europa.
Objectiu general:
Avaluar els costos globals de l’ictus a les Terres de l’Ebre i en funció al tractament rebut: estàndard, fibrinòlisi i/o trombectomia.
Objectius específics:
Identificar els factors pronòstic independents dels costos de l’ictus a Terres de l’Ebre.
Avaluar la diferència en els costos directes i indirectes de l’ictus entre sexes a Terres de l’Ebre.
Avaluar la diferència en els costos directes i indirectes de l’ictus en les diferents alternatives de tractament de l’ictus: tractament estàndard, Fibrinòlisi i/o trombectomia a les Terres de l’Ebre.
Avaluar el cost dels QUALYs en les diferents alternatives de tractament de l’ictus: tractament estàndard, Fibrinòlisi i/o trombectomia.
Avaluar la corba de mortalitat i incidència de discapacitat post ictus a Terres de l’Ebre.
Comparar els costos de l’ictus segons tipus amb els costos publicats a Catalunya, Espanya i Europa.
Metodologia i anàlisi estadística:
1ª FASE: Revisió sistemàtica segons el manual PRISMA de la literatura en busca d’estudis econòmics que avaluïn els costos de l’ictus.
En aquesta fase es realitzarà una revisió sistemàtica d’estudis que avaluïn els costos directes i indirectes de l’ictus, a fi de disposar d’una base per a desenvolupar la segona fase del projecte, utilitzant en aquesta revisió com a base metodològica per a la definició de les variables a utilitzar en la segona fase del projecte.
2ª FASE: Estudi epidemiològic, observacional i retrospectiu i de base comunitària de
costos de la malaltia en una mostra de pacients que han sofert un ictus establert en l’àmbit sanitari de les Terres de l’Ebre. S’inclouran per a l’estudi els pacients que hagin sofert un ictus durant el període d’estudi, que serà de l’1 de juny de 2018 a 1 de juny de 2019. Dividirem l’atenció d’aquests pacients en tres parts: Prevenció Primària, Ictus Agut i Post ictus. Comparació de la distribució de costos amb els de l’àmbit Catalunya, Espanya i Europa.
3ª FASE: Elaboració conjunt de propostes de millora de gestió econòmica en el procés
assistencial de l’ictus d’acord a la distribució de costos i resultats en salut per tipus de tractament.
Resultats esperats: S’espera obtenir resultats comparables amb altres territoris de característiques similars tot i que les característiques demogràfiques i de densitat de població defineixen un marc diferencial a les Terres de l’Ebre, motiu pel que els resultats esperats poden objectivar diferencies significatives en capítols com el transport pre-hospitalari, tipus de tractament i resultats en discapacitat post-ictus.
Aplicabilitat i rellevància: Un cop coneguts els costos de l’ictus al territori, permetrà detectar mancances i oportunitats de millora, així com valorar la despesa que suposarà l’ictus en els propers anys segons els valors d’augment de patologia esperats, i proposar estratègies de màxima eficiència en l’ús dels recursos, opcions de tractament i atenció especialment socio-sanitaria post-ictus.