Eulàlia Muria Subirats

Introducción:
La fibrilación auricular (FA) se duplicará en los próximos cincuenta años; 1/3 de los ictus isquémicos están relacionados con la presencia de una FA desconocida previamente. Los métodos actuales no parecen suficientemente efectivos en el diagnóstico precoz FA y la prevención del riesgo de ictus.

Objetivos:
Identificar un modelo de riesgo de FA en pacientes diabéticos e hipertensos y describir su asociación con la incidencia de ictus.

Métodos:
Estudio comunitario multicéntrico, retrospectivo y observacional de una cohorte de 8237 pacientes en atención primaria sin FA entre el 1/1/2013-31/12/2017. Variable principal: incidencia de FA y/o ictus. Otras variables: sociodemográficas, comorbilidades, prescripción de fármacos activos y escala CHA2DS2VASc. Análisis descriptivo y modelos de Cox para la identificación de las variables pronóstico de FA y tabla de estratificación por riesgo (IP). Estudio piloto y validación interna por curva ROC i área bajo la curva (AUC).

Resultados provisionales:
La incidencia de FA por 1000 personas/años fue de 10.5 (IC 95% 9.5-11.5), mayor en hombres. Factores pronósticos: edad (HR 1.07 IC 95% 1.05-1.09, p<0.001), peso (HR 1.03 IC 95% 1.02-1.04, p<0.001), CHA2DS2VASc (HR 1.57 IC 95% 1.16-2.13, p=0.003) y sexo femenino (HR 0.55 IC 95% 0.37-0.82, p=0.004). El grupo de mayor riesgo presenta una incidencia significativa superior de FA, ictus y mortalidad general así como un NNS significativamente inferior al conocido. Conclusiones esperadas: El cribado por riesgo permitirá identificar aquellos individuos con mayor probabilidad de sufrir una FA e ictus con una efectividad superior en atención primaria.

L’objectius principals són:
1/ Determinar l’impacte de l’us combinat de dispositius de registre del ritme cardiac,
biomarcadors, ecocardiograma i Imatge Ressonància Magnètica sobre la detecció precoç de FA,
ictus silent i deteriorament cognitiu en subjectes amb un alt risc de patir Fibril.lació
auricular.
2/ Comparar els resultats amb el tractament mèdic estandard
Disseny i mètode:
Tipus d’estudi: estudi de cohorts comunitari, multicèntric, prospectiu de la població ?65 anys.
Continuïtat dels Resultats del projecte AFRICAT (NCT03188484).
Ambit: SAP Terres de l’Ebre i Tarragona-Altebrat gestionats per l’Institut Català de la Salut
(ICS).
Població diana: persones amb alt risc de patir una FA (Q4) segons model predictiu de FA en
persones ?65 anys validat en població general.
Intervenció: Sobre una mostra aleatoritzada s’utilitzaràn: ecocardiografia, dispositius de
registre del ritme cardiac, biomarcadors, ressonància magnètica cerebral, i test cognitius per
la detecció precoç de FA, ictus silents i deteriorament cognitiu (4 EAPs) vs la pràctica
habitual d’atenció primària (resta EAPs).
Mostra: acceptant un risc alfa de 0.05 i un risc beta <0.05 en un contrast bilateral, caldrien 148 subjectes per detectar una diferencia ? 0.1 unitats. La proporció en el grup de referencia és de 0.07 i la taxa estimada de pèrdues del 15%. Criteris de selecció: (1) edat 65-85years, (2) Q4 per la calculadora AF-risk, (3) no FA previa ni ictus, (4) CHADsVASc ?2 (5) capacitat de gestionar dades amb un mobil ja per part del pacient o del cuidador (5) concentiment informat. Variables dependents: incidència de FA (qualsevol tipus). Avaluació de deteriorament cognitiu. Incidència d'Event cardiovascular advers major. Variables independents: variables pel càlcul risc FA: sexe, edat, pes, mitjana de freqüència cardíaca i puntuació CHADS2-VASc i Clíniques. Criteris d'ecocardiografia per cardiopatia auricular. Biomarcadors: NT-proBNP, troponina-T, FGF-23, Ang-2. Les dades es recolliran de forma anonimitzada, automàticament quan sigui possible o manualment, de les bases de dades de professionals mèdics/hospitals (E-cap, EQA, SIRE), així com a través de dispositius. Durant el primer any, es realitzarà biomarcadors (VHIR), ecocardiografia (IISPV), i IRM a tots els pacients segons protocol estandarditzat i s'informarà segons els criteris d'Angels (European Stroke Organization (https://eso-stroke.org/an.-update-from-angels/). Durant el segon any de seguiment, el 50% de participants s'asignara al.leatoriament per l'us simultani dels dispositius de registre del ritme cardiac Filbit i Fibricheck (registre sistemàtic i oportuniste) durant els primers 6 mesos, i l'altre 50% utilitzarà nomes Fibricheck, i en el segon semestre s'invertirà per comparar els dos dispositius. Es recolliràn les incidències i registres obtinguts pels dos aparells pel que fa a episodis de arítmia auricular. Un cardioleg referent avaluarà i validarà els registres així com els diagnostics de FA i presencia i intensitat d'aritmies supraventriculars. Analisi estadistic: Les variables paramètriques es descriuran amb mitjana i desviació estàndard, i compararan mitjançant la prova T; mentre que les no paramètriques amb la mitjana i el rang interquartil (IQR) i compararan mitjançant la prova de Kruskal Wallis. L'index Kappa per avaluar el grau d'acord entre els dispositius. Model de riscos proporcionals de Cox per establir la relació entre diferents eines i el risc de deteriorament cognitiu amb corbes ROC i AUC per avaluar el poder de predicció. L'anàlisi del temps fins a l'esdeveniment es realitzarà amb corves de Kaplan-Meier. Etica: L'estudi es realitzarà d'acord amb les normes de protecció de dades i privacitat i avaluat per la Junta de Revisió Ètica de l'IDIAP Jordi Gol (número de registre: )

Antecedents:
L’ictus és la segona causa de mort i la primera causa mèdica de discapacitat. Després de la fase aguda, els supervivents necessitaran i utilitzaran gran quantitat de recursos sanitaris que inclouen cures agudes, rehabilitació i serveis socio-sanitaris. Amb el progressiu envelliment de la població, el nombre de persones afectades s’incrementa i les conseqüències en mortalitat i discapacitat semblen estar relacionades amb l’estat funcional previ i la severitat de l’episodi. Així que després de l’alta, seran importants les estratègies de prevenció vascular per a disminuir la freqüència i la gravetat dels nous episodis, i també ho seran les cures, controls i adaptacions del pacient i el seu cuidador en el maneig de la discapacitat.
Els resultats de nombrosos estudis revelen també un elevat cost social produït per l’ictus en relació al grau de dependència residual i a la duració temporal de les cures.
S’ha estimat que el cost hospitalària de l’ictus a Espanya al 2004 va estar al voltant de 1526 milions d’euros. Si sumem costos directes i indirectes estaríem al voltant de 6.000 milions d’euros anuals. Disposem d’estudis de costos de l’ictus, però no disposem d’estudis al territori que es centren en la despesa segons la utilització o no de revascularització (fibrinòlisis i/o trombectomia).
Hipòtesi:
(H0) No hi ha diferències en els cost global de l’ictus entre la població que ha sofert un ictus a les Terres de l’Ebre i els costos descrits a Catalunya, Espanya i Europa.
Objectiu general:
Avaluar els costos globals de l’ictus a les Terres de l’Ebre i en funció al tractament rebut: estàndard, fibrinòlisi i/o trombectomia.
Objectius específics:
Identificar els factors pronòstic independents dels costos de l’ictus a Terres de l’Ebre.
Avaluar la diferència en els costos directes i indirectes de l’ictus entre sexes a Terres de l’Ebre.
Avaluar la diferència en els costos directes i indirectes de l’ictus en les diferents alternatives de tractament de l’ictus: tractament estàndard, Fibrinòlisi i/o trombectomia a les Terres de l’Ebre.
Avaluar el cost dels QUALYs en les diferents alternatives de tractament de l’ictus: tractament estàndard, Fibrinòlisi i/o trombectomia.
Avaluar la corba de mortalitat i incidència de discapacitat post ictus a Terres de l’Ebre.
Comparar els costos de l’ictus segons tipus amb els costos publicats a Catalunya, Espanya i Europa.
Metodologia i anàlisi estadística:
1ª FASE: Revisió sistemàtica segons el manual PRISMA de la literatura en busca d’estudis econòmics que avaluïn els costos de l’ictus.
En aquesta fase es realitzarà una revisió sistemàtica d’estudis que avaluïn els costos directes i indirectes de l’ictus, a fi de disposar d’una base per a desenvolupar la segona fase del projecte, utilitzant en aquesta revisió com a base metodològica per a la definició de les variables a utilitzar en la segona fase del projecte.
2ª FASE: Estudi epidemiològic, observacional i retrospectiu i de base comunitària de
costos de la malaltia en una mostra de pacients que han sofert un ictus establert en l’àmbit sanitari de les Terres de l’Ebre. S’inclouran per a l’estudi els pacients que hagin sofert un ictus durant el període d’estudi, que serà de l’1 de juny de 2018 a 1 de juny de 2019. Dividirem l’atenció d’aquests pacients en tres parts: Prevenció Primària, Ictus Agut i Post ictus. Comparació de la distribució de costos amb els de l’àmbit Catalunya, Espanya i Europa.
3ª FASE: Elaboració conjunt de propostes de millora de gestió econòmica en el procés
assistencial de l’ictus d’acord a la distribució de costos i resultats en salut per tipus de tractament.
Resultats esperats: S’espera obtenir resultats comparables amb altres territoris de característiques similars tot i que les característiques demogràfiques i de densitat de població defineixen un marc diferencial a les Terres de l’Ebre, motiu pel que els resultats esperats poden objectivar diferencies significatives en capítols com el transport pre-hospitalari, tipus de tractament i resultats en discapacitat post-ictus.
Aplicabilitat i rellevància: Un cop coneguts els costos de l’ictus al territori, permetrà detectar mancances i oportunitats de millora, així com valorar la despesa que suposarà l’ictus en els propers anys segons els valors d’augment de patologia esperats, i proposar estratègies de màxima eficiència en l’ús dels recursos, opcions de tractament i atenció especialment socio-sanitaria post-ictus.