Antonia Caballero Alías

OBJECTIU
Comprovar la factibilitat i mesurar l?impacte d’una estratègia d’implementació d?un programa de «»collaborative care»» per la depressió en atenció primària.

METODOLOGIA
Disseny: Estudi quasi-experimental que es realitzarà en l’àmbit d’atencióprimària, en dues àrees sanitàries on s?implementarà el nou programa i dues àrees comparables (branca control). L?estudi constitueix una fase pilot prèvia a una implementació generalitzada.
Àmbit: Camp de Tarragona i Vallès Occidental.

Població: El target final de la intervenció son els pacients amb depressió major. També son receptors de l?estratègia d?implementació els professionals sanitaris, els centres d’atenció primària, així com els estaments directius i la pròpia organització.
Intervenció: El model INDI és un programa assistencial per la millora del maneig de la depressió que engloba intervencions clíniques, formatives i organitzatives incloent la participació d?infermeres amb el rol de case managers, avalat científicament en termes d’eficàcia i eficiència. Dissenyarem una estratègia activa d?implementació basada en el model PARIHS (Promoting Action on Research Implementation in Health Services).

Mesuraments: Mètodes mixtes de mesurament (quantitatius/qualitatius), per avaluar variables realacionades a la implementació reeixida: fidelitat, acceptabilitat, penetració i impacte.

RESULTATS ESPERATS
En aquest projecte s?assaja la transferència d’una intervenció sanitària avalada pel coneixement científic a la pràctica clínica. Si l?estratègia d?implementació és reeixida, podrem proposar la generalització d?una intervenció que pot produir beneficis rellevants per als pacients, el sistema sanitari i la societat.

OBJECTIU: Avaluar l´efectivitat d´una app per Smartwatch en disminuir el temps d´inici de les maniobres de reanimació cardio-pulmonar (RCP) en el cas d´aturada cardio-respiratòria extra-hospitalària (ACR-EH). Així com determinar les competències en RCP en una prova de simulació.

DISSENY: es desenvoluparà en dues fases: (a) disseny i desenvolupament d’una APP que permeti l´activació automàtica d´una alerta sanitària en cas de ACR-EH. (b) Es realitzaran simulacions d´episodis d´ACR-EH en via pública amb maniquis. La localització de les simulacions es determinarà a partir del registre d´episodis reals atesos al carrer pel Servei d’Emergències Mèdiques (SEM) en l’any previ (controls). Metge/ses d?atenció primària formaran una xarxa de voluntaris reanimadors (Xarxa RCP) estaran dispersos per la ciutat i connectats via Smartphone.

DESCRIPCIÓ DE LA INTERVENCIÓ: L´smartwatch disposarà de sensor de ritme cardíac i geo-localització (GPS). Aquesta alerta generada és derivada al SEM que activarà els recursos habituals i a la Xarxa RCP que rebran l’alerta al seu Smartphone.

VARIABLES D?ESTUDI: Variable resposta: diferència del temps d’inici de les maniobres de RCP entre el grup simulació i el grup control. Altres variables: Temps de resposta del SEM, Competència de les maniobres de RCP.

ANÀLISI ESTADÍSTIC: prova de la t-student per a dades aparellades es determinaran les diferències del temps d’inici de les maniobres de RCP.

RESULTATS ESPERATS: Esperem trobar un menor temps d’inici de les maniobres de RCP en el grup intervenció comparat amb el grup control.

LIMITACIONS: Possible aparició d´una alerta mèdica real durant el simulacre. Això motivaria la finalització del simulacre.

Objectius: Examinar la utilització de serveis i recursos sanitaris en pacients deprimits segons la presència de problemes de salut concomitants que cursen amb dolor musculoesquelètic crònic. Addicionalment examinarem el paper dels trastorns d?ansietat en aquestes variables.
Disseny: Estudi de cohorts retrospectives.
Àmbit: Catalunya, base de dades SIDIAP.
Subjectes: Individus de 18-65 anys amb diagnòstic de depressió major. Classificació segons la presencia de dolor músculo-esquelètic crònic.
Classificació dels pacients (variables independents): Presència d?un (o més) diagnòstic lligat al dolor musculoesquelètic crònic. Addicionalment es considerarà la presència d?un diagnòstic de trastorn d?ansietat.
Variables dependents: Tractament amb antidepressius, tractament farmacològic concomitant, utilització de serveis sanitaris: visites d?atenció primària, visites d?hospital i ingressos, visites de psicologia/psiquiatria, proves diagnòstiques.
Altres variables modificadores de l?efecte: Sociodemogràfiques, Clinical Risk Groups.
Rellevància i utilitat dels resultats esperats: Conèixer com la presència de dolor musculoesquelètic concomitant a la depressió influeix quantitativament i qualitativa en la utilització i en el consum de recursos sanitaris es rellevant ateses les íntimes relacions tant a nivell etiopatogènic com terapèutic d?ambdues condicions, i les evidències creixents dels beneficis d?un maneig terapèutic integrat. Obtenir dades de la situació en propi sistema sanitari és útil per a la planificació assistencial i formativa del professionals.
Limitacions: El diagnòstic de depressió pot estar infraregistrat i, a més, pot tenir limitacions en la seva validesa. Els diagnòstics escollits per identificar els pacients amb dolor musculoesquelètic crònic poden no capturar adequadament els pacients amb dolor rellevant, atesa la heterogeneïtat en la presentació i en la evolució de les patologies que etiqueten.

Objetivo: Evaluar la eficacia de una intervención multifactorial dirigida a médicos de familia sobre adecuación en la prescripción de benzodiacepinas y abordaje de la deshabituación en consumidores crónicos.
Diseño: Ensayo clinico aleatorizado estratificado por clusters donde las unidades de aleatorizacion seran los centros de salud

El dolor musculoesquelético crónico y la depresión constituyen condiciones patológicas extremadamente habituales y relevantes que frecuentemente se presentan de forma comórbida multiplicándose el impacto en la salud, empeorando el pronóstico y complicándose la asistencia. El manejo integrado de ambos trastornos representa una oportunidad para obtener mejores resultados clínicos. OBJETIVO: Determinar si la implementación de un programa de abordaje integrado para el dolor músculo-esquelético crónico y la depresión comportará mejores resultados clínicos que el abordaje habitual en atención primaria. MÉTODOS: Diseño: Ensayo clínico controlado aleatorizado por conglomerados con dos ramas alternativas: 1) Intervención: Programa integrado para depresión/dolor crónico, y 2) Control: tratamiento habitual. Ubicación: 20 centros de salud en la provincia de Tarragona. Pacientes: Adultos con dolor músculo-esquelético moderado/severo (Escala de intensidad del dolor/Brief Pain Inventory >5 puntos), con más de tres meses de evolución y con criterios diagnósticos de episodio depresivo mayor (DSM-IV). Muestra: La muestra total será de 330 pacientes repartidos en 42 clusters de 8 pacientes. Cluster: pacientes registrados con un mismo médico. Intervención: Programa estructurado para uen manejo integrado depresión/dolor con tres componentes principales: 1) Manejo optimizado de la depresión mayor, 2) Case Management, y 3) Intervención psicoeducativa grupal. Medición de los resultados: Entrevistas «ciegas» a los 0, 3, 6 y 12 meses. Variables de resultado principales: – Sintomatología depresiva (Hopkins Symptom Checklist-20): Gravedad, tasa de respuesta y tasa de remisión. – Sintomatología dolorosa (Brief Pain Inventory). Intensidad e interferencia, tasa de respuesta. – Discapacidad atribuible al dolor (Roland-Morris Disability Questionnaire). – Discapacidad por problemas psicológicos (Sheehan Disability Inventory). – Calidad de Vida relacionada con la salud (EuroQol-5D).

El model d’atenció a la depressió proposat consisteix en un programa multicomponent dissenyat a partir de l’evidència científica disponible i tenint en compte la seva factibilitat i aplicabilitat en la pràctica clínica habitual en l’atenció primària catalana.
Inclou mesures d’efectivitat demostrada i raonablement aplicables en la nostra organització sanitària. Aquestes accions són de caràcter clínic, formatiu, organitzatiu i d’educació sanitària dels pacients.
El programa pretén una avaluació i abordatge sistemàtic de la depressió en atenció primària. Incorpora mesures educatives dirigides a metges per incrementar els seus coneixements i habilitats en el diagnòstic de la depressió, avaluació del risc suïcida, tractament i seguiment clínic de la depressió i modificacions oportunes en el pla terapèutic per aconseguir la remissió. Inclou una jornada de formació anual més actuacions formatives periòdiques de reforç (sessions clíniques en els propis centres). El contingut formatiu emfasitza el procés assistencial i el seguiment clínic actiu dels pacients deprimits i les opcions davant la no-consecució dels objectius plantejats (remissió a curt termini i no recaiguda a llarg termini).
El programa redefineix els circuits organitzatius i els rols professionals en el si de l’equip d’atenció primària per a l’atenció al pacient deprimit. Potencia el paper de la infermera d’atenció primària en l’atenció a la depressió amb la creació de la figura del «»case manager»». Els «»case managers»» són infermeres amb experiència assistencial i ensinistrades específicament en aspectes clínics de la depressió, tractament antidepressiu, efectes secundaris, importància de l’adherència al tractament i mètodes per assegurar-la, signes d’alarma en l’evolució de la depressió, etc. El «»case manager»» ofereix diversos tipus de suport als pacients inclosos en el programa: educació sanitària, actitud psicoterapèutica, accessibilitat, coordinació amb el metge i/o amb el psiquiatre, etc. El programa estableix un nombre mínim de visites amb el pacient: en la fase aguda, inicialment una setmana després de la inclusió i després mensualment fins a aconseguir la remissió; en la fase de continuació manteniment els contactes són bimensuals; no obstant això, el pla de visites de seguiment pot ser individualitzat segons les característiques del pacient i l’evolució de la depressió. Les visites tenen un contingut estructurat on es proporciona al pacient informació i educació sobre la malaltia i el seu tractament, incloent activitats de «»auto-ajuda»» i consells de salut dirigits al propi pacient i cercles pròxims. Es disposa de material educatiu específic del programa per ser lliurat al pacient. S’avalua sistemàticament l’adherència al pla terapèutic, s’identifiquen les dificultats per al compliment i es proporcionen eines per superar-les, s’identifiquen eventuals efectes adversos del tractament i s’avalua quantitativament l’evolució clínica del pacient amb l’ús sistemàtic de l’escala Patient Health Questionnaire-Depression. Tota la informació registrada, incloent la puntuació en la PHQ-9, es registra en un full de monitoratge a disposició del metge responsable perquè quan visiti al seu pacient tingui dades sobre l’estat i evolució del pacient que l’ajudin en la presa de decisions respecte al maneig (p. ex. necessitat de canvis en el tractament, maneig d’efectes secundaris, re-avaluació, interconsulta, etc.) L’actuació del nivell psiquiàtric esta integrada en el procés assistencial i altament coordinada amb els altres àmbits professionals (metge de família i «»case manager»»). S’optimitzen recursos ja existents com la consultoria i assessoria periòdica, la interconsulta i la derivació, i s’estableixen mecanismes àgils (via informàtica, telefònica) per a compartir informació clínica referent als pacients entre psiquiatres, metges de família i «»case managers»».

La benzodiacepinas son fármacos eficaces a corto plazo. Su utilización prolongada es discutida: pueden producir dependencia, aumentan el riesgo de caídas y fracturas de cadera en ancianos, accidentes de trafico y alteraciones de la memoria. Son ampliamente consumidas de forma crónica en contraste con sus recomendaciones de uso. OBJETIVO: Evaluar la efectividad de una intervención educativa estructurada con seguimiento (IE) y de una intervención mínima (IM) realizada por el médico de familia, para conseguir la reducción del consumo crónico de benzodiacepinas, comparado con la práctica clínica habitual. Evaluar la seguridad de las intervenciones (síntomas de ansiedad y/o depresión, calidad de sueño y consumo de alcohol). DISEÑO: Ensayo clínico controlado aleatorizado por conglomerados multicéntrico con tres ramas. ÁMBITO: Centros de atención primaria de tres comunidades autónomas. SUJETOS DE ESTUDIO: Pacientes entre 18 y 80 años, consumidores de benzodiacepinas durante mas de 6 meses, que no presenten los criterios de exclusión del estudio. MEDICIONES: Variable Dependiente Principal: cese del consumo de benzodiacepinas a los 12 meses. Variables Dependientes Secundarias: Escala de ansiedad y depresión, Escala de dependencia a benzodiacepinas, Escala de calidad del sueño, Consumo de alcohol. Variables independientes: socio-demográficas, de consumo de benzodiacepinas, comorbilidad, medicación concomitante y efectos adversos de la deshabituación. RESULTADOS ESPERADOS: En pacientes atendidos en atención primaria que consumen benzodiacepinas de forma prolongada, esperamos una reducción de su consumo al año de un 40% y un 25% en el GIE y el GIM respectivamente. Las intervenciones propuestas no empeorarán los niveles de ansiedad, depresión, calidad de sueño y consumo de alcohol.

OBJETIVO: Determinar si la implementación de un programa estructurado de abordaje de la depresión comportará mejores resultados de salud en los pacientes (valorados individualmente) que los que se logran con el abordaje habitual en atención primaria. DISEÑO: Ensayo controlado aleatorizado por conglomerados (centros de salud) con dos alternativas: grupo control [tratamiento habitual] ó grupo de intervención [programa de abordaje de la depresión]. ÁMBITO: 22 centros de salud en Tarragona. MUESTRA: Pacientes de ?18 años, con episodio depresivo mayor (DSM-IV) e indicación para iniciar tratamiento antidepresivo. INTERVENCIÓN: Implementación de un programa para el abordaje de la depresión que incluye medidas de efectividad demostrada y aplicables en nuestra organización sanitaria. Incluye formación para los médicos y disponibilidad de una guía clínica basada en la evidencia. Incorpora la figura del ?care manager?, que ofrecerá soporte a los pacientes (educación, adherencia al tratamiento) y asumirá el seguimiento clínico activo y sistemático. La información ayudará al médico responsable en la toma de decisiones clínicas. Con el nivel especializado psiquiátrico se establecerán los mecanismos óptimos de supervisión e interconsulta. MEDICIONES: Monitorización mediante entrevistas telefónicas por un entrevistador «ciego» respecto al grupo de ubicación de los pacientes. Entrevistas de seguimiento a 0, 3, 6 y 12 meses. VARIABLES PRINCIPALES: Gravedad de la sintomatología depresiva, tasa de respuesta y tasa de remisión. ESTRATEGIA DE ANÁLISIS: Análisis de resultados por intención de tratar y a nivel de pacientes valorados individualmente. Se considerará en el análisis el efecto del diseño en la potencial falta de independencia entre observaciones dentro de un mismo conglomerado.

0BJECTIU: Determinar si l’aplicació d’un programa estructurat d’abordatge de la depressió comportarà millors resultats de salut en els pacients (valorats individualment) que els que s’aconsegueixen amb l’abordatge habitual en atenció primària. MÈTODES: DISSENY: Assaig controlat aleatoritzat per conglomerats (centres de salut) amb dues alternatives: grup control [tractament habitual] o grup d’intervenció [programa d’abordatge de la depressió]. ÀMBIT: 20 centres d’atenció primària de salut a Tarragona. MOSTRA: Pacients de >18 anys, amb episodi depressiu major (DSM-IV) i indicació per a iniciar tractament antidepressiu. INTERVENCIÓ: Implementació d’un programa per a l’abordatge de la depressió que inclou mesures d’efectivitat demostrada i aplicables en la nostra organització sanitària. Inclou formació per als metges i disponibilitat d’una guia clínica basada en l’evidència. Incorpora la figura del «care manager», que oferirà suport als pacients (educació, adherència al tractament) i assumirà el seguiment clínic actiu i sistemàtic. La informació ajudarà al metge responsable en la presa de decisions clíniques. Amb el nivell especialitzat psiquiàtric s’establiran els mecanismes òptims de supervisió i interconsulta. MEDICIONS: Monitorització mitjançant entrevistes telefòniques per un entrevistador «cec» respecte al grup on s’ubiquen els pacients. Entrevistes de seguiment a 0, 3, 6 i 12 mesos. VARIABLES PRINCIPALS: Gravetat de la simptomatologia depressiva, taxa de resposta i taxa de remissió. ESTRATÈGIA D’ANÀLISI: Anàlisi de resultats per intenció de tractar i a nivell de pacients valorats individualment. Es considerarà en l’anàlisi l’efecte del disseny en la potencial falta d’independència entre observacions dins d’un mateix conglomerat. RESULTATS ESPERATS: La hipòtesi d’aquest estudi és que la implementació d’un programa d’abordatge de la depressió en atenció primària, adaptat a la nostra organització sanitària, comportarà millores en el procés d’atenció a la depressió, millors resultats clínics i millores en la qualitat de vida, comparat amb la pràctica assistencial habitual. La relació cost-benefici serà favorable. IMPACTE POTENCIAL: L’execució d’aquest projecte: disseny i avaluació d’un programa d’abordatge de la depressió en AP, està lligada a la seva utilitat i aplicabilitat pràctica. Si la hipòtesi inicial es confirma: la intervenció és efectiva comparada amb la pràctica actual i el cost és raonable, l’objectiu és impulsar l’aplicació d’aquesta intervenció en atenció primària

Objectiu: determinar si la implementació d’un programa estructurat d’abordatge de la depressió comportarà millors resultats de salut en els pacients que els assolits amb l’abordatge habitual en atenció primària.
Disseny: Assaig controlat aleatoritzat per conglomerats (centres de salut) amb dos alternatives: grup control (tractament habitual) o grup d’intervenció (implementació del programa)
Àmbit: 22 centres de salut a Tarragona
Mostra : pacients >18 anys, amb depressió major (DSM-IV) i indicació de tractament.
Intervenció: implementació d’un programa per abordar la depressió que inclogui mesures d’efectivitat demostrada i aplicables en la nostra organització sanitària. Formació per als metges i disponibilitat d’una guia clínica basada en l’evidència. Inclusió del «»care-manager»», que oferirà suport (educació, adherència al tractament), assumint el seguiment clínic, actiu i sistemàtic. La informació ajudarà al metge en les decisions clíniques. Amb el nivell especialitzat s’establiran mecanismes de supervisió i interconsulta.
Mesures: monitoratge mitjançant entrevistes telefòniques per un entrevistador cec respecte als grups dels pacients, als 0, 3,6 i 12 mesos.
Variables principals: gravetat dels símptomes, taxes resposta i remissió.
Estratègia d’anàlisi: anàlisi de resultats per intenció de tractar i a nivell de pacients valorats individualment. Es considerarà l’efecte del disseny en la potencial falta d’independència entre observacions dintre d’un mateix conglomerat.