Juanjo Zamora: “Las salas de espera de urgencias están llenas de personas que necesitan recursos sociales”

Doctor en Enfermería, es experto en fragilidad, un tema al que ha dedicado su tesis doctoral, premiada por la CAMFiC

La Sociedad Catalana de Medicina Familiar y Comunitaria (CAMFiC) ha reconocido, ex aequo, la tesis doctoral del enfermero Juanjo Zamora como la mejor de 2023 durante la entrega de sus premios anuales en la clausura del curso académico de la Academia de Ciencias Médicas de Cataluña y Baleares. Se trata de la primera tesis doctoral del ámbito de la enfermería reconocida por la CAMFiC. El trabajo trata sobre el abordaje de la fragilidad en la Atención Primaria y sus resultados servirán para adaptar la atención a las personas con cronicidad compleja o avanzada según su situación física, psíquica y social. En esta entrevista, el doctor Zamora nos habla de su investigación.

¿Por qué te ha interesado estudiar la fragilidad?

En mi trabajo en una unidad de atención domiciliaria en Barcelona detecté la necesidad de estratificar la población que atendíamos. El envejecimiento que estamos viviendo hace que cada vez tengamos personas con mayor edad, que tienen enfermedades crónicas que muchas veces van acompañadas de dependencia y multimorbilidad. Esta mezcla hace que aparezcan necesidades de atención complejas, pero nuestro modelo de atención es muy homogéneo y tiene dificultades para adaptar la atención a las necesidades de cada persona. No debemos atender cada situación de la misma manera en todos los casos, sino que debemos ser capaces de ofrecer a cada persona lo que necesita, según su situación.

¿Y cómo has abordado esta cuestión en tu tesis doctoral?

La tesis trata sobre la atención de la fragilidad en el entorno de la Atención Primaria y responde a esta necesidad de adaptar la atención de las personas frágiles a su situación.

En 2017 conocí una herramienta que se ajustaba mucho a lo que necesitábamos. Se trataba del Fràgil-VIG, un instrumento multidimensional de valoración de la fragilidad que estratifica la población, diseñado por el geriatra Jordi Amblàs, basado en la valoración geriátrica integral, que ahora está recomendado por el Departament de Salut. La primera línea de estudio de la tesis fue evaluar en la atención domiciliaria este instrumento, que se había desarrollado y probado en el entorno hospitalario. Esta línea de investigación permitió aportar nuevas evidencias de su validez para su uso en la Atención Primaria. También nos permitió identificar seis perfiles de fragilidad en personas atendidas en atención domiciliaria que permiten una planificación de cuidados más ajustada a las necesidades individuales.

La segunda línea de investigación fue identificar lo que se había publicado en el mundo sobre instrumentos multidimensionales de valoración de la fragilidad. Iniciamos una revisión sistemática psicométrica de artículos que hablaban sobre herramientas con esta perspectiva holística, que tienen en cuenta factores físicos, psicológicos y sociales. Los principales instrumentos se han desarrollado en Europa, Canadá y Asia, que son las regiones del mundo en las que más está aumentando el envejecimiento de la población. Llegó la pandemia y tuvimos que reconducir este estudio y, en vez de tomar todos los instrumentos que habíamos identificado, nos centramos en el instrumento más citado en revisiones previas, el Tilburg Frailty Indicator, desarrollado en los Países Bajos. Analizamos los puntos fuertes y débiles de esta herramienta.

¿Cuáles han sido las conclusiones del análisis de este instrumento de referencia?

El Tilburg tiene en cuenta el abordaje integral de la salud, y contempla las dimensiones física, cognitiva y social. Hemos visto que en este instrumento la primera dimensión es muy robusta, la cognitiva funciona de forma moderada y necesitaría una revisión, y la parte social es la de menor robustez. Publicamos los resultados en Ageing Research Reviews, la primera revista de referencia en geriatría y gerontología y el autor que desarrolló el indicador Tilburg, el doctor Gobbens, un enfermero holandés, se puso en contacto enseguida con nosotros para conocer el nuestro trabajo. Encajó bien la crítica, que fue constructiva, porque existen algunos vacíos de conocimiento en diversas propiedades de medida relevantes del instrumento.

¿Qué resultados habéis obtenido de la evaluación de la eficacia del Fràgil-VIG en la Atención Primaria?

Hemos detectado fortalezas y debilidades en este instrumento y aportado nuevas evidencias que refuerzan su recomendación de uso en la Atención Primaria. Esto ha servido para consolidar la herramienta y demostrar que es un instrumento válido para el primer nivel asistencial. La estratificación de personas atendidas por niveles de fragilidad es un avance, pero, sin embargo, detectamos que dentro de un mismo nivel también detectaban heterogeneidad. Por este motivo, diseñamos un análisis complejo de clústeres con técnicas de big data a partir de todas las variables multidimensionales e identificamos seis perfiles de fragilidad (uno correspondiente a fragilidad inicial, tres, a intermedia y dos, a avanzada), que permiten una planificación de atención más ajustada a las necesidades individuales.

¿Qué particularidades tiene la fragilidad en nuestro entorno?

Si tenemos esa visión biopsicosocial, los determinantes sociales tienen una incidencia enorme sobre la salud y sobre la vulnerabilidad de la persona. Diariamente vemos noticias sobre inversiones en tecnologías sanitarias muy caras, que tienen un recorrido muy corto y, en cambio, no estamos ofreciendo los recursos sociales más básicos a mucha gente que necesita: una alimentación adecuada, acompañamiento... Esto no es alta tecnología y resulta mucho más barato. Desgraciadamente, son recursos sociales que dan respuesta a una necesidad sanitaria que no está suficientemente resuelta. Las salas de espera de urgencias están llenas de personas que tienen una problemática social.

Ahora que estamos en la era del envejecimiento, la solución debe venir de esa visión comunitaria. Nuestro sistema sanitario es integrador, pero, en cambio, el social no lo es tanto y acaba dependiendo de los recursos de cada municipio. El Ayuntamiento de Barcelona tiene una capacidad económica que no tiene el ayuntamiento de al lado y te puedes encontrar que una persona que vive en una acera tiene unos servicios y la que vive en la otra, no. Esto no es equitativo. Deberíamos apostar más por la vertiente social y por su coordinación con la sanitaria.

¿Existe algún modelo de atención sanitaria y social en nuestro entorno que sea ejemplar?

A nivel europeo y también dentro de Cataluña hay experiencias interesantes. Por ejemplo, aquí, en el área Metropolitana Norte, se ha creado el modelo ProPCC, que pone el foco en la identificación de las personas con enfermedades crónicas avanzadas y pivota en la Atención Primaria, que da mucha importancia al trabajo en red colaborativo entre niveles asistenciales y social y sanitario, y que ha sido reconocido como buena práctica tanto por el Departamento de Salud como a nivel europeo.

¿Qué influencia ha tenido la pandemia sobre la atención a la fragilidad?

Ha puesto en evidencia el edadismo del sistema. En Madrid vimos cómo durante la pandemia se dieron instrucciones de no enviar a los hospitales a personas que vivían en residencias a partir de una determinada edad. En nuestro país también se adoptaron criterios que limitaban el acceso a las UCIs a personas según la edad. Esto fue un error. De esta experiencia hemos aprendido que los criterios para indicar cuidados intensivos o determinadas terapias no deben ser la edad, sino la situación de la persona.

Hay aspectos como el ensañamiento terapéutico y la prevención cuaternaria que tienen mucho que ver con el abordaje de la fragilidad. ¿Cómo se integran estas cuestiones en los modelos que has estudiado?

El índice Fràgil-VIG ayuda en este sentido, porque estratifica por niveles de fragilidad. En el caso de una persona muy robusta, el objetivo de la atención será conseguir curarla, en una persona que se encuentra en una situación intermedia, el objetivo será mejorar o mantener su funcionalidad y en la que se encuentra en una situación de fragilidad muy avanzada, el principal objetivo de la atención será el confort y el bienestar. El modelo te da una puntuación objetiva que te aporta un lenguaje común.

¿Cómo ves la situación de la investigación enfermera?

Para las enfermeras investigar es difícil por varios motivos. Uno de estos motivos es que, como profesión, la enfermería es más joven que la medicina y no estamos tan acostumbrados a investigar. Otro de los motivos es que se trata de una profesión eminentemente femenina; casi nueve de cada diez enfermeras son mujeres, y entre las mujeres es, por desgracia, mucho más habitual el fenómeno de la doble presencia, que implica que asumen más tareas del ámbito doméstico que los hombres y esto hace complicado que se puedan dedicar a la investigación, que requiere muchas horas y mucho apoyo institucional y familiar.

Las horas que me ha suplido mi mujer en casa no se pagan. Espero poder devolvérselo algún día. Ella también es enfermera y estaría encantado de que también pudiera hacer el doctorado. Le debo mucho a mi mujer.

¿Cómo ves IDIAPJGol?

Investigar no es un éxito personal, sino colectivo. A quien quiera investigar le recomiendo que se rodee de un equipo de personas cualificadas, que te aporten, que sepan más que tú. En esto el IDIAP da mucho apoyo. Yo contacté con Edurne Zabaleta, enfermera investigadora del IDIAP, que ha sido mi directora de tesis. Me ha exigido mucho, pero he aprendido muchísimo de ella. Me ha ayudado a hacerme preguntas, a plantearme retos y para contactar con personas e instituciones a las que me hubiera sido difícil llegar solo. Le estoy muy agradecido por su labor.

Hay otras cosas que podrían ir bien, como poder integrarse en grupos de investigación. En ese sentido me ha costado. Aunque he llamado a puertas, no me ha sido posible incorporarme en grupos del IDIAP que abordan el mismo tipo de investigación que hago yo. Creo que esto podría mejorarse.

Sin embargo, el balance ha sido muy positivo. El IDIAP me ha permitido poder disfrutar de becas predoc, tanto económicas como de intensificación. La económica es importante, porque las publicaciones no son baratas, pero las de intensificación también lo son, porque te liberan de la labor asistencial. Gracias a esto he podido gozar la tesis. Si no, la habría sufrido.