Esther Noemi Ribes Murillo

Background: The World Health Organization (WHO) has recognized antibiotic resistance as one of the top 10 global public health threats facing humanity. Antibiotic resistance remains a major global health challenge, primarily driven by inappropriate and excessive prescribing. Primary care plays an important role, accounting for 90% of total antibiotic prescription. In Spain, antibiotic consumption continues to rise, showing significant regional variability and remaining far from the European goal of a 20% reduction. Tackling this issue requires effectives and efficient implementation strategies to promote sustainable changes in prescribing behaviours.
Main Hypothesis: An adaptive intervention strategy based on a SMART design, combining educational interventions with tailored second-stage strategies for non-responders, will achieve a clinically relevant reduction in the number of antibiotics prescribed and dispensed per 100 GP visits over 12 months, compared with baseline prescribing levels and with less intensive intervention sequences.
Secondary Hypotheses
1. GPs receiving the Hybrid educational intervention will achieve a greater reduction in the number of antibiotics prescribed and dispensed per 100 visits at 12 months compared with those receiving the Moodle based intervention.
2. Among non-responders to the first-stage educational intervention, general practitioners receiving an intensified second-stage strategy (audit and feedback combined with a tailored face-to-face pharmacist intervention or a personalized detailed feedback report) will achieve a greater reduction in antibiotic prescribing and dispensing at 12 months compared with those receiving audit and feedback alone.
3. The tailored face to face intervention delivered by the Primary Care Pharmacist will be the most cost effective second stage strategy, followed by the Detailed Feedback Report and Audit & Feedback alone.
4. Specific GP related factors (e.g., baseline prescribing level, years of experience, diagnostic patterns) may predict which first stage or second stage intervention is most effective.
Objective: To develop and evaluate the effectiveness of an adaptive intervention in primary care, based on a SMART design that first applies educational strategies and subsequently provides audit and feedback (A&F) to all non responders, with A&F being either delivered alone or augmented with a tailored face to face intervention by the primary care pharmacist (PCP) or a personalized detailed feedback report, in reducing the number of antibiotics prescribed and dispensed per 100 general practitioner visits among patients aged over 14 years.
Methods: This study is a randomized controlled trial (RCT) using a Sequential, Multiple Assignment, Randomized Trial (SMART) design conducted in primary care settings across four Spanish regions (Balearic Islands, Catalonia, Galicia, and the Basque Country). In the first stage, randomization will occur at the level of the primary health care center (PHC), with each PHC allocated (1:1) to one of two educational strategies: Moodle based training or Hybrid training. The Hybrid strategy combines the Moodle online module with in person training sessions delivered at the PHC. Both strategies include visual educational materials displayed in the PHC to promote appropriate antibiotic use among patients. After four months, the second randomization will take place at the level of individual general practitioners (GPs). GPs will be classified as responders or non responders based on changes in their rate of dispensed antibiotic prescriptions per 100 GP visits. Non responders will undergo a second randomization (1:1:1) to one of three strategies: audit and feedback (A&F) alone, A&F augmented with a tailored face to face intervention delivered by a primary care pharmacist (PCP), or A&F augmented with a personalized detailed feedback report. Responders will continue with their initial educational strategy without further modification. The primary outcome is the number of antibiotics prescribed and dispensed per 100 GP visits at 12 months, obtained from regional e prescription databases. Secondary outcomes include total antibiotic consumption, adherence to PRAN rational use indicators, and the cost effectiveness of the intervention. Subgroup analyses will explore GP and patient characteristics influencing intervention outcomes.
Applicability and Transferability: This project has high immediate applicability within the Spanish National Health System, as the intervention is fully aligned with existing structures and can be implemented without regulatory changes. Its scalable and flexible design allows transferability to other regions, healthcare settings (including hospitals and emergency care), therapeutic areas, and the development of digital decision-support tools, supporting sustainable antimicrobial stewardship policies.
Relevance of the Proposal: Antibiotic resistance represents a critical global and national public health threat, largely driven by inappropriate antibiotic use in primary care, where prescribing variability between professionals remains high. This project directly addresses current gaps in antimicrobial stewardship by generating robust real-world evidence on the effectiveness, prioritization and cost-effectiveness of adaptive, data-driven interventions aligned with European and national strategic objectives.
Novelty of the Proposal: This study is conceptually innovative in applying a SMART (Sequential, Multiple Assignment, Randomized Trial) design to antimicrobial stewardship, enabling adaptive, personalized interventions based on individual prescribing behaviour rather than fixed uniform strategies. The strong alignment between hypothesis, objectives, sample size and advanced statistical methods ensures a rigorous and novel evaluation framework within a well-established research line of the RICAPPS network.

La fibril·lació auricular (FA) és una arrítmia cardíaca molt freqüent que afecta un 1,5-2% de la població general i la seva prevalença augmenta amb l’edat. Els pacients amb FA tenen un risc més elevat d’ictus, altres esdeveniments tromboembòlics, insuficiència cardíaca, hospitalitzacions i mort, sobretot de causa cardiovascular. També poden experimentar símptomes que limitin la seva activitat diària. El tractament anticoagulant oral és fonamental en la prevenció d’aquestes complicacions i ha anat evolucionant al llarg dels anys. A finals dels 50 es va iniciar la comercialització dels fàrmacs antivitamina K (AVK) i no va ser fina a principis dels anys 2000 que es van incorporar a l’arsenal terapèutic els Anticoagulants Orals Directes (ACOD). La predictibilitat de la seva resposta en el pacients és superior a la dels AVK, permetent la seva administració a dosis fixes, no requerir el seguiment analític d’aquests pacients. Així mateix, l’adherència al tractament és clau en el cas dels ACOD, ja que la seva semivida i durada de l’efecte són més curtes que les dels AVK. No obstant això, diverses dades publicades mostren com aquests paràmetres són notablement inferiors en els estudis realitzats en condicions de vida real respecte als obtinguts en assajos clínics. La incorporació dels professionals d’infermeria en tasques de prescripció de medicaments esdevé una òptima oportunitat per tal de millorar l’adherència dels pacients amb FA al tractament amb ACOD.

Encontrar infecciones por microorganismos multirresistentes(MMR) se ha convertido en algo común en los entornos sanitarios. Cada vez más, los médicos se enfrentan a patógenos que son “intratables”, lo que les obliga a diseñar e implementar intervenciones diversas, o combinaciones de éstas, en la mejora y adecuación de la prescripción. Actualmente, los programas de racionalización antibiótica (PROA) favorecidos por las diferentes administraciones internacionales y locales (Plan de Salud 2021-2025), unen esfuerzos para ayudar a esta situación que comporta ya un número significativo de muertes y que pueden verse incrementadas por un acelerado cambio climático y una reciente crisis de abuso antibiótico en la pandemia por SARS-CoV2. De manera determinante, existe una clara asociación entre el volumen de prescripción y la tipología de los antibióticos expuestos con la presencia de MMR. Varios metanálisis muestran cómo esta prevalencia puede incluso ser mayor cuando éstos son de espectro amplio. Lamentablemente en nuestro entorno, utilizamos un nivel el doble o tres veces superior al observado en la mayoría de países europeos. Cefalosporinas y betalactámicos combinados con inhibidores de betalactamasas son potenciales seleccionadores de cepas resistentes, pero fluoroquinolonas (FQ) resultan las más preocupantes y peligrosas. Recientes guías de la Infectious Diseases Society of America recomiendan reservar su uso para proteger el ecosistema, pero también evitar nocividad. Programas nacionales en Reino Unido dirigidos a evitar la prescripción transversal, comunidad y hospitales, de las FQ junto a otros como los denominados 4C (carbapenems, amoxicilina-clavulánico, cefalosporinas y clindamicina) han logrado reducir la presencia de Clostridioides difficile y otros MMR. Esta situación ha sido contrastada por estudios recientes efectuados en Lleida, evidenciando una disminución significativa tanto en la incidencia de S. aureus resistente a meticilina (MRSA) junto con sus corresistencias, como en enterobacterias productoras de betalactamasas (E. coli y K. pneumoniae). Las FQ son una de las clases de antibióticos más prescritas. Aunque inicialmente fueron bien toleradas en ensayos clínicos aleatorizados, estudios epidemiológicos posteriores han informado de un mayor riesgo de Efectos Adversos (EA) graves, duraderos, incapacitantes e irreversibles. Sólo en EE.UU, la FDA (Administración de alimentos y medicamentos) recibió 210.705 notificaciones de EA por FQ comercializadas entre el el año 1997 y 2015. Las toxicidades declaradas con mayor frecuencia fueron neurológicas (30% y 26%), daño tendinoso (8% y 6%) y psiquiátricas (10% y 2%). A ellas se han ido uniendo otras, todavía más específicas y amenazantes, como el síndrome de discapacidad asociada, el aneurisma de aorta con disección y la disfunción valvular con regurgitación cardíaca. Debido a ello, entre 2008 y 2018, varias advertencias con respecto al uso de FQ han sido emitidas por la FDA y la EMA (Agencia Europea del Medicamento), respectivamente. En la actualidad, estas agencias recomiendan que las FQ no se utilicen como antibioterapia de primera línea en el tratamiento de la infección respiratoria de vías altas (ej. sinusitis aguda), exacerbaciones infecciosas bacterianas en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica, o en infección urinaria no complicada, ya que los riesgos superan a los beneficios. Las FQ también deben estar contraindicadas en pacientes que ya han experimentado EA sustanciales en un régimen previo de FQ, y deben usarse con extrema precaución en pacientes de edad avanzada, en especial, con disfunción renal. La Región Sanitaria de Lleida dispone de un PROA institucional de reconocido prestigio, denominado P-ILEHRDA, de actuación multimodal y carácter asesor basado en el desarrollo de acciones encaminadas a la mejora de cualquier prescripción emitida en los diferentes ámbitos sanitarios. En sus 12 años de vigencia, una de sus actuaciones principales se ha basado en la evitación de la utilización de FQ en la mayoría de entidades infecciosas más prevalentes donde, o bien dicha prescripción era innecesaria o, pudiese existir una alternativa razonable menos lesiva. A lo largo de 7 años, sólo la prescripción comunitaria de FQ se ha reducido alrededor de un 75% del total consumido en Dosis Definidas por habitante -DHD-.
La regulación ejercida en este tiempo, nos ha permitido modificar la densidad de incidencia de los MMR más prevalentes en nuestro entorno, pero desconocemos si este paradigma es aplicable a la aparición y frecuencia de EA derivados. Los estudios publicados en relación al perfil de seguridad de la FQ son diversos, pero en ocasiones, los resultados de estos estudios son contradictorios o inconclusos. En otras ocasiones, los trabajos realizados en poblaciones generales son de carácter descriptivo y retrospectivo, pero no interactuante. Por último, no conocemos la existencia de trabajos prospectivos, basados en actividades PROA en la comunidad, que permitan conocer de manera pragmática el beneficio en la mejora de la salud asociada a la evitación de este tipo de antimicrobianos. El presente estudio pretende determinar si la reducción significativa de este tipo de antibióticos, en nuestra área sanitaria a lo largo de 6 años, a partir de la realización de un PROA institucional, puede incidir en la aparición directa de nocividad.

El aumento preocupante en los niveles de resistencias bacterianas, supone una de las principales amenazas reales de la salud pública que hace inaplazable el diseño e implantación de estrategias encaminadas a paliar su impacto. Entre ellas se incluyen el desarrollo e investigación en nuevas moléculas antibacterianas, pero sobre todo el fomento de una optimización y uso adecuado de los antimicrobianos. Debemos pensar que los antibióticos son fármacos especiales en los que la elección dirigida a un paciente puede tener un impacto ecológico indirecto que puede comprometer la evolución de otro enfermo.
Por otra parte, cualquier médico puede prescribirlos, lo que les convierte en potenciales fármacos con elevado sobreuso. En el caso de la Atención Primaria los antimicrobianos son con toda seguridad uno de los grupos más utilizados (90% del total de las prescripciones), si bien se conoce que hasta un 50% de las mismas es inapropiado. Las consecuencias de todo ello se traducen en una mayor morbimortalidad, elevada presencia de efectos secundarios (20% de las consultas a los servicios de urgencias se producen por toxicidades farmacológicas relacionadas), inducción en el incremento de las resistencias y el agotamiento directo de los antimicrobianos activos.
De unos años a esta parte, los programas de optimización del uso de antimicrobianos (PROA), junto con los programas vigilancia y control de la infección, juegan un papel crucial en la reducción de emergencias y trasmisión de los patógenos resistentes causantes. Dichos sistemas cuentan con suficiente validez científica y recomendación para que su implantación sea universal. Hasta el momento, estos programas se han prodigado en el ámbito hospitalario han mostrado su máxima eficacia. Sin embargo, a pesar de su impacto, los PROA precisan de un mayor impulso en el ámbito de la Atención Primaria (AP), tanto en Catalunya como en el resto de comunidades españolas, pues no cuentan todavía de suficiente arraigo más allá de áreas aisladas pioneras. Los PROA fundamentan su espectro de acción sobre criterios de eficacia, seguridad, conveniencia o coste-efectividad, apoyados en una evidencia científica actualizada y en la sensibilidad local de los patógenos más frecuentemente implicados en las infecciones tratadas. Su metodología de acción se articula a través de la recomendación, asesoría y formación educativa pero también en la introducción de intervenciones encaminadas a evitar la prescripción.
El uso de técnicas de diagnóstico rápido (TDR) en las consultas, la prescripción diferida de antibióticos o la comunicación más activa con los pacientes a través de material informativo, son medidas que han demostrado ser útiles para un uso más racional de estos fármacos, reduciendo el elevado porcentaje de prescripción innecesaria existente en la actualidad. La primera de ellas, recogida en el documento titulado Tackling drugs resistant globally: Final report and recommendations, perteneciente al Global Action Plan on Antimicrobial Resistance, firmado por la Asamblea General de las Naciones Unidas en septiembre de 2016 y recientemente comprometido en el 2023, ha demostrado que puede llegar a reducir la prescripción innecesaria de antibióticos en un 70% en las infecciones del tracto respiratorio inferior, siempre que se sigan correctamente las guías de práctica clínica y usen estas pruebas rápidas en las situaciones recomendadas. Debemos pensar que el 60-70 % de la prescripción global de antibióticos realizada por médicos de familia y pediatras, se usa para tratar las infecciones respiratorias bajas, cuando la OMS estima que globalmente sólo podría estar justificado su uso en el 15-20 % de las ocasiones.

Entre las TDR, la determinación de Proteina C Reactiva (PCR) es una de las que se muestra más en auge pues, aun siendo un reactante de fase aguda que indica lesión tisular sin discriminar entre infección, traumatismo o inflamación, en el contexto clínico adecuado puede utilizarse como marcador de infección ayudando al médico de familia en el manejo de la infección respiratoria aguda. La ventaja de la PCR es que sus valores extremos ayudan a discriminar entre infecciones leves y graves. Su utilización en las consultas de atención primaria puede reducir el consumo de antibióticos sin que empeore la evolución clínica. Sin embargo, por extraño que parezca, este tipo de técnicas no cuentan con una difusión de uso dentro del panorama asistencial comunitario nacional.
Aprovechando las recientes recomendaciones emitidas desde la Sociedad de Atención Primaria en cuanto a su indicación y el informe de evaluación de técnicas sanitarias (AETSA), emitido por el Ministerio de Sanidad y Consumo y el PRAN (Plan Nacional contra las resistencias antibióticas), sin que existan trabajos de investigación encaminados a la validación en la práctica clínica dentro de lo pudiese corresponder a una actuación de PROA, se plantea el siguiente proyecto.
En Lleida se dispone de PROA territorial con reconocimiento institucional por el Departament de Salut, denominado P-ILEHRDA, que se muestra identificado dentro de los planes estratégicos del Pla de Salut 2021-2025 de la Región Sanitaria de Lleida. Entre otras acciones, contempla el despliegue de realización de determinaciones de PCR en los próximos años, mediante analizadores colocados en los dispensarios, en el total de áreas básicas de salud, a partir de haber sido pioneros en Catalunya de su realización desde el año 2018. Tras 5 años de nuestra experiencia creemos oportuno analizar los resultados de eficacia y efectividad obtenidos en su realización, en contraste con lo ofrecido por la literatura, con el fin de que sus resultados puedan servir de justificación y apoyo en su utilización universal en los próximos años.

Justificación:
Los macrólidos, por sus propiedades antibacterianas, inmunomoduladoras, antiinflamatorias y antivirales son usados en múltiples son usados en como tratamiento en enfermedades inflamatorias respiratorias crónicas. Los pacientes con estas patologías presentarían un mayor riesgo de enfermedad por COVID-19 grave.
Objetivo:
Conocer la prevalencia de la infección por COVID-19 entre los pacientes con tratamientos de larga duración con macrólidos.
Metodología:
Estudio observacional retrospectivo multicéntrico en pacientes con dispensación de más de 10 envases de macrólidos de 14 o 15 átomos de carbono y que lo hayan tenido pautado desde al menos seis meses antes de iniciarse el estudio y hasta iniciarse el estudio (octubre de 2019 – marzo de 2020) en el que se realizará un análisis de variables sociodemográficas, comorbilidades y tratamientos para analizar la influencia que podrían tener el consumo de macrólidos en el desarrollo y gravedad de la infección por COVID-19, mediante su registro como caso de infección por COVID-19 (confirmado, sospechoso o probable), seguimiento (Atención Primaria, Hospital o Residencia), gravedad de la infección y sintomatología desarrollada.

La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es una enfermedad con elevada prevalencia y morbi-mortalidad asociada. En la práctica clínica habitual el diagnóstico de esta enfermedad y su principal manejo recae sobre los médicos de atención primaria (MAP). Sin embargo, varios estudios han evidenciado que el tratamiento prescrito en el paciente con EPOC a menudo no se ajusta a las recomendaciones de las guías de práctica clínica nacionales o internacionales. En el presente estudio se pretende dilucidar si en el área territorial de Lleida, única por sus características de red asistencial dadas las dificultades debidas a las largas distancias que deben ser cubiertas, el diagnóstico y manejo farmacológico del paciente con EPOC estable se ajusta a las recomendaciones actuales. De esta forma, en respuesta a los principales errores diagnósticos y terapéuticos detectados en el manejo de estos pacientes, se pretende establecer un trabajo en red entre atención hospitalaria (AH) especializada y atención primaria (AP) que permita implementar programas de acción y establecer flujos de comunicación con el objetivo final de mejorar la calidad asistencial del paciente con EPOC estable. Los resultados derivados del presente estudio pueden tener un elevado impacto en la gestión asistencial, dado que pueden ayudar a entender la realidad de la práctica clínica habitual y podrían contribuir en el diseño de una estrategia de salud pública para mejorar la calidad de la atención sanitaria.

Objetivo: Evaluar el impacto de una actividad formativa y de implantación de un protocolo de manejo de las infecciones del tracto urinario (ITU) en el adulto en la atención primaria (AP), sobre el perfil de prescripción de antibióticos y el patrón de sensibilidades de los microorganismos aislados en los urocultivos.

Diseño: Estudio de intervención antes-después, sin grupo de control.

Ámbito del estudio: Dirección de Atención Primaria Lleida ICS.

Sujetos de estudio: Todos los pacientes con un nuevo diagnóstico de ITU durante el año 2016 y 2017.

Intervención: Consiste en una actividad formativa y en la implantación de un protocolo de actuación en el diagnóstico de la ITU en el adulto. Se realizó durante el mes de diciembre de 2016 y enero de 2017.
Determinaciones: Se consideraron los siguientes códigos: cistitis aguda (N30.0, N30.9, N39), pielonefritis aguda (N10), prostatitis aguda (N41.0). Se seleccionaron los antibióticos del grupo ATC J01 registrados en el sistema SIRE con una fecha igual o inferior a 1 día a la fecha del nuevo diagnóstico. Porcentaje de cepas aisladas en los urocultivos de AP, sensibles a los diferentes antibióticos del grupo ATC J01.

PALABRAS CLAVE: ?urinary tract infections?, ?anti-infective agents?, ?drug resistance, bacterial?.

OBJECTIUS: Analitzar la prevalença de prescripció potencialment inadequada (PPI) a Catalunya utilitzant els criteris STOPP/START. Analitzar l’associació de la PPI amb el grup terapèutic, polimedicació, sexe, edat i comorbiditat. Estudiar els costs associats. Determinar la variabilitat interprofessional.
DISSENY: Estudi descriptiu retrospectiu longitudinal.
ÀMBIT D’ESTUDI: centres d’atenció primària de Catalunya
SUBJECTES D’ESTUDI: Població assignada de 70 anys o més
PERIODE D’ESTUDI: 01/01/2013 a 31/12/2013.
Variables depenents: les definides pels criteris STOPP/START. Dels 65/22 indicadors originals se’n podran calcular 44/9, atenent a la informació de la història clínica i les bases de dades de farmàcia.
Variables independents: sociodemogràfiques, medicació, diagnòstics, d’exploració física i de laboratori.
Anàlisi de dades: es calcularà el percentatge de pacients que cumpleixen cada criteri, amb l’interval de confiança. Es calcularà el nombre total de criteris d’inadequació per pacient; s’estratificarà per sexe i edat. S’estudiarà l’associació entre criteris, i de cada grup terapèutic amb cada criteri. Es calcularà el cost mitjà per inadequacio, per pacient i el cost total. S’ajustarà un model logístic per determinar l’existència de variabilitat interprofessional.
RESULTATS ESPERATS: s’espera confirmar la PPI d’alguns grups terapèutics i quantificar el cost evitable. També s’espera un component associat al professional que determini variabilitat.
APLICABILITAT: identificació de situacions de millora; prioritzar intervencions per racionalitzar la prescripció en situacions clíniques de major risc. Detecció de la necessitat de formació continuada dels professionals.
RELLEVÀNCIA: obtenció d’informació fonamental sobre les tendències de prescripció. Monitorització de les intervencions per disminuir la PPI de la població en risc.
LIMITACIONS: manca d’informació de pacients sense cobertura pública.

OBJETIVOS Objetivo principal: Calcular el riesgo relativo de padecer un evento adverso cardiovascular o hemorrágico en pacientes con arteriopatía periférica (AP) tratados con cilostazol respecto a pacientes tratados con pentoxifilina. Objetivos específicos: 1. Calcular los siguientes riesgos relativos para pacientes tratados con cilostazol respecto los tratados con pentoxifilina: de padecer cardiopatía isquémica, de presentar arritmias, de presentar una hemorragia. 2. Determinar si el uso concomitante de antiagregantes con cilostazol incrementa el riesgo de hemorragias. 3.- Determinar si la coexistencia de otras enfermedades como la diabetes mellitus o la insuficiencia cardiaca puede incrementar los eventos cardiacos y la mortalidad. METODOLOGÍA Estudio de cohortes ambispectivo de 3 años de seguimiento. Se obtendrán, de una base de datos (SIDIAP) que registra todas las patologías y sus pruebas y tratamientos del 85% de la población de Cataluña tratada en Atención Primaria, los pacientes >40 años diagnosticados de AP que inicien tratamiento con cilostazol o pentoxifilina en 2009 o 2010 y que no tengan antecedentes cardiovasculares, fibrilación auricular ni amputaciones. Estos pacientes (unos 20.000) serán seguidos a partir del inicio del tratamiento, mediante el SIDIAP y los informes de altas hospitalarias, para ver si desarrollan eventos cardiovasculares, hemorrágicos o muerte. Para el análisis principal se usarán modelos de regresión de Poisson para estimación de las tasas de incidencias y riesgos, utilizando como offset el valor obtenido de personas-tiempo. Se ajustarán las estimaciones por los factores basales de índole demográfica y por los factores predictivos para cada variable dependiente.