Bernardo Costa Pinel

Evidència científica ben contrastada avala l?eficàcia de la intervenció intensiva en l?estil de vida per retardar l?aparició de la diabetis tipus2. No obstant això, la translació des de l?assaig clínic a l?entorn comunitari ha estat difícil a tot arreu. En un projecte previ varem demostrar que reduir substancialment la incidència de diabetis en atenció primària és viable i cost-efectiu, mitjançant intervenció intensiva en individus d?alt risc.

El present projecte forma part d?un programa de translació a gran escala que implementa aquella intervenció preventiva mitjançant una proposta acordada a nivell nacional. La finalitat és comparar l?efecte, la qualitat i el grau de satisfacció d?una intervenció preventiva tradicional (facilitada per professionals de la salut) amb la resultant d?associar un nou mètode de transferència basat en tecnologia 2.0, a través d?un dispositiu facilitador virtual de prestacions ben conegudes.

La metodologia rau en una estratègia comunitària de 3 passos (detecció, intervenció i seguiment), una intervenció de dues intensitats (mòdul bàsic i mòdul de continuïtat) lliurada en condicions reals de treball i 4 canals de transferència (relacions institucionals, tallers de formació de facilitadors, tecnologia col?laborativa i lloc web). Participen 91 centres i 328 professionals amb una població de referència de 1,4 milions d?habitants i 145.000 destinataris potencials (45-75 anys) amb risc de diabetis.

Esperem aportar fórmules factibles d?avaluar el risc de diabetis, lliurar la intervenció i donar suport al manteniment dels canvis de comportament reeixits. La possible utilitat d?associar un facilitador virtual de la intervenció també serà avaluada.

La diabetis mellitus és la primera causa de polineuropatia en el món occidental. La neuropatia diabètica és la complicació més freqüent de la diabetis i pot arribar a una gran transcendència clínica a causa, fonamentalment, del dolor i la possibilitat d?ulceració en extremitats inferiors. A més, és una causa rellevant de morbimortalitat entre els pacients afectats per la diabetis.

Encara que la seva gènesi és encara desconeguda, s?associa amb la hiperglucèmia crònica qual cosa suggereix una possible implicació etiopatogènica dels productes avançats de glicació. En la gestió mèdica de la neuropatia, la detecció precoç és l?aspecte més notable ja que la regulació de la glucèmia i l’ús de determinats fàrmacs poden millorar la seva evolució progressiva però tant més com més aviat s?apliquin. Entre les troballes pròpies de la neuropatia diabètica la més primerenca és la disfunció de fibres C amielíniques i la primera manifestació clínica és una alteració del reflex sudomotor de les glàndules eccrines. Aquesta primera alteració és actualment evidenciable amb l?ús d’una nova tecnologia, el mesurament de la conductància electroquímica dèrmica. És una prova no invasiva, senzilla i probablement cost-efectiva la valoració de la qual planteja aquest projecte. Es presenta el disseny d’un estudi per avaluar la factibilitat i efectivitat de mesurar la conductància electroquímica dèrmica (expressió quantitativa del reflex sudomotor) com a prova de cribratge de la neuropatia diabètica en els pacients que utilitzen serveis públics d?atenció primària de salut.

La diabetis tipus 2 és una malaltia prevenible important i un problema creixent de salut pública. En planificar les mesures preventives de la diabetis, les persones amb risc alt han de ser dirigides cap a intervencions per modificar el seu estil de vida mitjançant un enfocament polietàpic, adaptat a la situació local. Eines predictives simples com el Finnish Diabetis Risk Score (FINDRISC) són útils per identificar individus en risc i podrien reduir tant costos com inconvenients de la detecció. S?ha recomanat seguir un procediment de dos passos: primer, els subjectes es seleccionarien mitjançant la puntuació de risc; i segon, per a aquells amb risc alt, s?avaluaria el diagnòstic determinant la glucèmia (basal o també a les 2 hores d’una sobecàrrega oral amb glucosa), l’hemoglobina glucosil·lada (HbA1c) o ambdós indicadors. Recentment es va suggerir que la progressió a diabetis també pot ser retardada per una intervenció intensiva quan s?aplica durant la pràctica real en atenció primària de salut als subjectes d?alt risc identificats prèviament amb l’escala FINDRISC. Si es pogués demostrar que la puntuació de risc té aplicació general, podria ser una ajuda a la decisió de quins subjectes podrien beneficiar de la intervenció intensiva sobre l’estil de vida. Per això convindria conèixer el rendiment en condicions reals i la viabilitat del FINDRISC, adaptant el seu ús en la nostra atenció primària, per a la detecció precoç de trastorns glucídics presents i futurs. Per aquest motiu, el projecte planteja com a objectiu principal avaluar un nou qüestionari (CATDRISC) que augmenti el rendiment de FINDRISC i fer-ne la translació a la pràctica clínica de la nostra atenció primària.

Evidència científica ben contrastada avala l?eficàcia de la intervenció intensiva en l?estil de vida per retardar l?aparició de la diabetis tipus2. No obstant això, la translació des de l?assaig clínic a l?entorn comunitari ha estat difícil a tot arreu i esdevé el principal desafiament de la recerca en el camp de la prevenció de la diabetis.
En un assaig comunitari previ varem demostrar que reduir substancialment la incidència de diabetis en atenció primària és viable i cost-efectiu, mitjançant intervenció intensiva en individus d?alt risc. El present projecte DP-TRANSFERS (3 anys) esdevé un programa de translació a gran escala que implementa una intervenció adaptada, mitjançant una proposta acordada a nivell nacional.
La metodologia es basa en una estratègia comunitària de 3 passos (detecció, intervenció i seguiment), que inclou una intervenció de dues intensitats (mòdul bàsic i mòdul de continuïtat) lliurada en condicions reals de treball i transferida a través de 4 canals (relacions institucionals, tallers de formació de facilitadors, tecnologia col?laborativa i lloc web). Inicialment participaran 90 centres (25% de tots els d?atenció primària), amb una població de referència de 1,6-1,8 milions d?habitants i una estimació de 0,32 milions de participants (45-75 anys) amb risc de diabetis.
Per tal de determinar la sostenibilitat, l?efecte, la qualitat del programa i el grau de satisfacció, s?ha projectat una anàlisi estadística de la població destinatària (facilitadors i participants) i d?una mostra estratificada representativa (n=920; poder estadístic 82,5%; errors tipus 1/tipus 2: 5%/20%). Aquesta projecció clarificarà fórmules factibles i eficaces d?avaluar el risc de diabetis, lliurar la intervenció i donar suport al manteniment dels canvis de comportament reeixits.
Esperem desenvolupar una estratègia coherent d?acostament a la societat basada en la ràpida accessibilitat als centres d?atenció primària. Així es podrà avaluar tant l?efecte de la intervenció en l?estil de vida, com el propi procés de translació.

La prevención de la diabetes tipo 2 es un objetivo prioritario que suele abordarse en atención primaria mediante la detección precoz y una serie de actividades no siempre bien estructuradas. Desde 2005, a partir de un proyecto financiado por la Unión Europea (DE-PLAN), se desarrolla en Cataluña una iniciativa de salud pública cuyo primer objetivo fue evidenciar a 4 años la factibilidad y efectividad de una intervención intensiva sobre el estilo de vida para reducir la incidencia en sujetos tan sólo con riesgo alto pero libres de diabetes (DE-PLAN-CAT). El estudio prosiguió 3 años más con un análisis de coste-efectividad (PREDICE). Ambos proyectos contaron con financiación del ISCIII, colaborando las entidades responsables en investigación (IDIAP Jordi Gol), planificación (Departamento de Salud) y asistencia (Instituto Catalán de la Salud). Se demostró que la intervención es factible en la práctica clínica, es efectiva frenando la incidencia de la diabetes y, además, es coste-efectiva desde la perspectiva del proveedor público de servicios de salud. El mismo grupo de investigación propone ahora expandir dicha intervención, estructurándola para estimular la motivación por cambiar el estilo de vida con un plan de acción individual, colectivo y su refuerzo periódico. A través de un proceso de implementación en tres etapas y dos intensidades, este proyecto de traslación hacia los centros de atención primaria pretende extender el efecto de la intervención al máximo posible de beneficiarios.

El estudio DE-PLAN-CAT (Diabetes in Europe?Prevention using lifestyle, physical activity and nutritional intervention?Catalonia) evidenció que una intervención intensiva sobre el estilo de vida fue factible y coste-efectiva (4 años) en atención primaria. DP-TRANSFERS (Diabetes Prevention?
Transferring findings from European research to society) es un proyecto público a gran escala cuyo objetivo es trasladar la intervención preventiva DE-PLAN-CAT hacia el máximo de centros de atención primaria donde sea factible. La transferencia se basa en una estrategia comunitaria acordada con los centros participantes-que consta de 3 etapas (detección, intervención, seguimiento), 2 intensidades (módulos básico y de continuidad) y 4 vías o canales (relación institucional, talleres para facilitadores, interacción audio-visual y página WEB). Durante 2015 el grupo impulsor inició la implementación territorial mediante 9 centros coordinadores que abarcarán 90 centros asociados (1,6-1,8 millones) y una participación estimada de 0,32 millones (45-75 años) con riesgo alto de diabetes. Se diseñó y produjo: (a) material didáctico (diapositivas, ejercicios y actividades de refuerzo)
para desarrollar 16 sesiones de grupo (2 años); (b) modelo de taller formativo para facilitadores de la intervención y (c) base electrónica prospectiva de recogida de datos. Se evaluarán sostenibilidad, efecto, satisfacción y calidad del programa mediante indicadores proyectados hacia la población
diana (facilitadores y participantes) y una muestra representativa (920 primeros participantes). DPTRANSFERS empleará una estrategia de traslación hacia la sociedad acorde con el impacto de la diabetes y la accesibilidad de la atención primaria en Cataluña. El efecto de la intervención y el propio
proceso de transferencia serán paralelamente evaluados.

La prevención de la diabetes tipo 2 es un objetivo prioritario que suele abordarse en atención primaria mediante la detección precoz y una serie de actividades no siempre bien estructuradas. Desde 2005, a partir de un proyecto financiado por la Unión Europea (DE-PLAN), se desarrolla en Cataluña una iniciativa de salud pública cuyo primer objetivo fue evidenciar a 4 años la factibilidad y efectividad de una intervención intensiva sobre el estilo de vida para reducir la incidencia en sujetos tan sólo con riesgo alto pero libres de diabetes (DE-PLAN-CAT). El estudio prosiguió 3 años más con un análisis de coste-efectividad (PREDICE). Ambos proyectos contaron con financiación del ISCIII, colaborando las entidades responsables en investigación (IDIAP Jordi Gol), planificación (Departamento de Salud) y asistencia (Instituto Catalán de la Salud). Se demostró que la intervención es factible en la práctica clínica, es efectiva frenando la incidencia de la diabetes y, además, es coste-efectiva desde la perspectiva del proveedor público de servicios de salud. El mismo grupo de investigación propone ahora expandir dicha intervención, estructurándola para estimular la motivación por cambiar el estilo de
vida con un plan de acción individual, colectivo y su refuerzo periódico. A través de un proceso de implementación en tres etapas y dos intensidades, este proyecto de traslación hacia los centros de atención primaria pretende extender el efecto de la intervención al máximo posible de beneficiarios.

La prevención de la diabetes tipo 2 es un objetivo prioritario que suele abordarse en atención primaria mediante la detección precoz y una serie de actividades no siempre bien estructuradas. Desde 2005, a partir de un proyecto financiado por la Unión Europea (DE-PLAN), se desarrolla en Cataluña una iniciativa de salud pública cuyo primer objetivo fue evidenciar a 4 años la factibilidad y efectividad de una intervención intensiva sobre el estilo de vida para reducir la incidencia en sujetos tan sólo con riesgo alto pero libres de diabetes (DE-PLAN-CAT). El estudio prosiguió 3 años más con un análisis de coste-efectividad (PREDICE). Ambos proyectos contaron con financiación del ISCIII, colaborando las entidades responsables en investigación (IDIAP Jordi Gol), planificación (Departamento de Salud) y asistencia (Instituto Catalán de la Salud). Se demostró que la intervención es factible en la práctica clínica, es efectiva frenando la incidencia de la diabetes y, además, es coste-efectiva desde la perspectiva del proveedor público de servicios de salud. El mismo grupo de investigación propone ahora expandir dicha intervención, estructurándola para estimular la motivación por cambiar el estilo de vida con un plan de acción individual, colectivo y su refuerzo periódico. A través de un proceso de implementación en tres etapas y dos intensidades, este proyecto de traslación hacia los centros de atención primaria pretende extender el efecto de la intervención al máximo posible de beneficiarios.

La diabetes tipo 2 es una enfermedad prevenible importante y un problema creciente de salud pública. Al planificar las medidas preventivas de la diabetes, las personas con riesgo alto deben ser dirigidas a intervenciones para modificar su estilo de vida mediante un enfoque polietápico, adaptado a la situación local. Herramientas predictivas simples como el Finnish Diabetes Risk Score (FINDRISC) son útiles para identificar individuos en riesgo y podrían reducir tanto costes como inconvenientes de la detección. Se ha recomendado seguir un procedimiento de dos pasos: primero, los sujetos se seleccionarían mediante la puntuación de riesgo; y segundo, para aquellos con riesgo alto, se evaluaría el diagnóstico determinando la glucemia (basal o también a las 2 horas de una sobecarga oral con glucosa), la hemoglobina glucosilada (HbA1c) o ambos indicadores. Recientemente se sugirió que la progresión a diabetes también puede ser retrasada por una intervención intensiva cuando se aplica durante la práctica real en atención primaria de salud a los sujetos de alto riesgo identificados previamente con la escala FINDRISC. Si se pudiese demostrar que la puntuación de riesgo tiene aplicación general, podría ser una ayuda a la decisión de qué sujetos podrían beneficiarse de la intervención intensiva en estilos de vida. Para ello convendría conocer el rendimiento en condiciones reales y la viabilidad del FINDRISC, adaptando su uso en nuestra atención primaria, para la detección precoz de trastornos glucídicos presentes y futuros. Por este motivo, el proyecto plantea como objetivo principal desarrollar y evaluar un nuevo cuestionario (CATDRISC) que aumente el rendimiento de FINDRISC.

La diabetes mellitus es la primera causa de polineuropatía en el mundo occidental. La neuropatía diabética es la complicación más frecuente de la diabetes y puede alcanzar una gran trascendencia clínica a causa, fundamentalmente, del dolor y la posibilidad de ulceración en extremidades inferiores. Además, es una causa relevante de morbimortalidad entre los pacientes afectados por la diabetes. Aunque su génesis es todavía desconocida, se asocia con la hiperglucemia crónica lo cual sugiere una posible implicación etiopatogénica de los productos avanzados de glicación. En la gestión médica de la neuropatía, la detección precoz es el aspecto más notable puesto que la regulación de la glucemia y el uso de determinados fármacos pueden mejorar su evolución progresiva pero tanto más cuanto antes se apliquen. Entre los hallazgos propios de la neuropatía diabética el más temprano es la disfunción de fibras C amielínicas, cuya primera manifestación clínica es una alteración del reflejo sudomotor de las glándulas ecrinas. Esta primera alteración es actualmente evidenciable con el uso de una nueva tecnología, la medición de la conductancia electroquímica dérmica. Es una prueba no invasiva, sencilla y probablemente coste-efectiva cuya valoración plantea este proyecto. Se presenta el diseño de un estudio para evaluar la factibilidad y efectividad de medir la conductancia electroquímica dérmica (expresión cuantitativa del reflejo sudomotor) como prueba de cribado de la neuropatía diabética en los pacientes que utilizan servicios públicos de atención primaria de salud.

Evaluar el efecto del tratamiento combinado y temprano con metformina, sitagliptina o metformina más sitagliptina asociado a la modificación del estilo de vida (dieta y ejercicio), frente a sólo la modificación del estilo de vida en adultos con hiperglucemia (intolerancia a la glucosa, glucemia alterada en ayunas o diabetes recién diagnosticada no complicada ni tratada previamente) sobre el desarrollo de complicaciones vasculares. Ensayo clínico no comercial iniciado por investigadores, multicéntrico, aleatorizado, abierto, en cuatro grupos paralelos, controlado, con evaluación ciega de resultados. Población participante: 45-74 años con glucemia en ayunas>100 mg/dl o 2 horas poscarga de glucosa>140 mg/dl) o diabetes desconocida o reciente, sin tratamiento con fármacos ni evidencia clínica de enfermedad cardiovascular (n = 600). Intervenciones: Grupo 1: Intervención sobre estilo de vida.
Grupo 2: intervención sobre estilo de vida + metformina 850 mg/dos veces al día. Grupo 3: Intervención sobre estilo de vida + 100 mg/una vez al día de sitagliptina. Grupo 4: Intervención sobre estilo de vida y combinación de sitagliptina 100 mg/día + metformina
1000 mg/día. Primera fase (3 meses) evaluando la tolerancia a fármacos. Segunda fase (24 meses) de tratamiento. Principales variables a evaluar: (a) Indicador combinado microvascular – variable principal del proyecto europeo matriz e-PREDICE financiado por el FP7 de la UE (puntuación 0-4) – de los cambios detectados en la retina (escala ETDRS), en el cociente albúmina/creatinina y en la prueba de neuropatía sobre el reflejo axonal sudomotor (QSART); (b) Cambios en la función endotelial valorando el índice PAT mediante el método EndoPAT y (c) Cambios en el grosor de la íntima-media carotídea (cIMT) medido con el sistema Cardiohealth Station. Además, se investigará su correlación con los cambios en el biomarcador de inflamación TWEAK y de daño endotelial FasLigand.

Evaluar el efecto del tratamiento combinado y temprano con metformina, sitagliptina o metformina más sitagliptina asociado a la modificación del estilo de vida (dieta y ejercicio), frente a sólo la modificación del estilo de vida en adultos con hiperglucemia (intolerancia a la glucosa, glucemia alterada en ayunas o diabetes recién diagnosticada no complicada ni tratada previamente) sobre el desarrollo de complicaciones vasculares. Ensayo clínico no comercial iniciado por investigadores, multicéntrico, aleatorizado, abierto, en cuatro grupos paralelos, controlado, con evaluación ciega de resultados. Población participante: 45-74 años con glucemia en ayunas>100 mg/dl o 2 horas poscarga de glucosa>140 mg/dl) o diabetes desconocida o reciente, sin tratamiento con
fármacos ni evidencia clínica de enfermedad cardiovascular (n = 600). Intervenciones: Grupo 1: Intervención sobre estilo de vida.
Grupo 2: intervención sobre estilo de vida + metformina 850 mg/dos veces al día. Grupo 3: Intervención sobre estilo de vida + 100 mg/una vez al día de sitagliptina. Grupo 4: Intervención sobre estilo de vida y combinación de sitagliptina 100 mg/día + metformina 1000 mg/día. Primera fase (3 meses) evaluando la tolerancia a fármacos. Segunda fase (24 meses) de tratamiento.
Principales variables a evaluar: (a) Indicador combinado microvascular – variable principal del proyecto europeo matriz e-PREDICE financiado por el FP7 de la UE (puntuación 0-4) – de los cambios detectados en la retina (escala ETDRS), en el cociente albúmina/creatinina y en la prueba de neuropatía sobre el reflejo axonal sudomotor (QSART); (b) Cambios en la función endotelial valorando el índice PAT mediante el método EndoPAT y (c) Cambios en el grosor de la íntima-media carotídea (cIMT) medido con el sistema Cardiohealth Station. Además, se investigará su correlación con los cambios en el biomarcador de inflamación TWEAK y de daño endotelial FasLigand.

OBJECTIU: Analitzar la relació de cost-efectivitat d’un programa preventiu de la diabetis tipus 2 en subjectes amb alt risc, inclosos en una intervenció sobre l’estil de vida. DISSENY: Anàlisi de cost-efectivitat de les mesures educatives desenvolupades específicament pel projecte europeu de salut pública (DE-PLAN-SANCO-2004-310), aplicat a Catalunya (DE-PLAN-CAT, projecte FIS, PI05/0033), per a prevenir la diabetis tipus 2. Aquest projecte va suposar un doble garbellat de subjectes de risc associat a una intervenció preventiva continuada i avaluable per a modificar l’estil de vida. EMPLAÇAMENT: Atenció primària de salut, 8 àrees de referència (Institut Català de la Salut), 60 unitats bàsiques implicant a 150 professionals (medicina+infermeria). INTERVENCIONS: Estudi de dades de 552 subjectes (sobre 2054 garbellats) que van formar la cohort en 2006, seguida 2 anys. Prolongació del seguiment a 4 anys i addició de 1062 nous garbellats que suposen 241 nous casos de seguiment. MESURAMENTS: Costos, diferència de costos, efectivitat (QALY guanyats), diferència d’efectivitat i cost-efectivitat incremental (?/QALY guanyat). S’inclouran costos directes i indirectes derivats dels canvis de l’estil i qualitat de vida, mitjançant qüestionaris validats. CONTRIBUCIÓ: Demostrar l’efectivitat real de la intervenció aportant dades rellevants i aplicables sobre el cost-efectivitat de programes realitzats en condicions reals de pràctica clínica en atenció primària.

OBJETIVO: Analizar la relación de coste-efectividad de un programa preventivo de la diabetes tipo 2 en sujetos con alto riesgo, incluidos en una intervención sobre el estilo de vida.
DISEÑO: Análisis de coste-efectividad de las medidas educativas desarrolladas específicamente por el proyecto europeo de salud pública (DE-PLAN-SANCO-2004-310), aplicado en Cataluña (DE-PLAN-CAT, proyecto FIS, PI05/0033), para prevenir la diabetes tipo 2. Este proyecto supuso un doble cribado de sujetos de riesgo asociado a una intervención preventiva continuada y evaluable para modificar el estilo de vida.
EMPLAZAMIENTO: Atención primaria de salud, 8 áreas de referencia (Instituto Catalán de la
Salud), 60 unidades básicas implicando a 150 profesionales (medicina+enfermería).
INTERVENCIONES: Estudio de datos de 552 sujetos (sobre 2054 cribados) que formaron la cohorte en 2006, seguida 2 años. Prolongación del seguimiento a 4 años y adición de 1062 nuevos cribados que suponen 241 nuevos casos de seguimiento.
MEDICIONES: Costes, diferencia de costes, efectividad (QALY ganados), diferencia de efectividad y coste-efectividad incremental (?/QALY ganado). Se incluirán costes directos e indirectos derivados de los cambios del estilo y calidad de vida, mediante cuestionarios validados.
CONTRIBUCIÓN: Demostrar la efectividad real de la intervención aportando datos relevantes y
aplicables sobre el coste-efectividad de programas realizados en condiciones reales de práctica clínica en atención primaria.

OBJETIVO: Analizar la relación de coste-efectividad de un programa preventivo de la diabetes tipo 2 en sujetos con alto riesgo, incluidos en una intervención sobre el estilo de vida.
DISEÑO: Análisis de coste-efectividad de las medidas educativas desarrolladas específicamente por el proyecto europeo de salud pública (DE-PLAN-SANCO-2004-310), aplicado en Cataluña (DE-PLAN-CAT, proyecto FIS, PI05/0033), para prevenir la diabetes tipo 2. Este proyecto supuso un doble cribado de sujetos de riesgo asociado a una intervención preventiva continuada y evaluable para modificar el estilo de vida.
EMPLAZAMIENTO: Atención primaria de salud, 8 áreas de referencia (Instituto Catalán de la
Salud), 60 unidades básicas implicando a 150 profesionales (medicina+enfermería).
INTERVENCIONES: Estudio de datos de 552 sujetos (sobre 2054 cribados) que formaron la cohorte en 2006, seguida 2 años. Prolongación del seguimiento a 4 años y adición de 1062 nuevos cribados que suponen 241 nuevos casos de seguimiento.
MEDICIONES: Costes, diferencia de costes, efectividad (QALY ganados), diferencia de efectividad y coste-efectividad incremental (?/QALY ganado). Se incluirán costes directos e indirectos derivados de los cambios del estilo y calidad de vida, mediante cuestionarios validados.
CONTRIBUCIÓN: Demostrar la efectividad real de la intervención aportando datos relevantes y
aplicables sobre el coste-efectividad de programas realizados en condiciones reales de práctica clínica en atención primaria.

OBJETIVOS: 1) Determinar la asociación de enfermedad cardiovascular en una cohorte para el estudio del Síndrome Metabólico en Atención Primaria con el riesgo cardiovascular (RCV) medido según diversos métodos de cálculo (Framingham, REGICOR, SCORE). 2) Determinar el perfil clínico y analítico (incluyendo parámetros inflamatorios) que se asocia a la aparición de enfermedad cardiovascular, en cualquiera de sus posibles formas. MATERIAL Y MÉTODOS: Estudio de cohortes prospectivo, de una muestra poblacional en atención primaria, de 10 años de duración. Se estudiaron sujetos de dos Áreas Básicas de Salud con una población total de más de 43.000 pacientes. Se analizó en dicha cohorte la presencia o no de Síndrome Metabólico (SM) por criterios OMS y NCEP. Se elaboró una hoja de recogida de datos y se realizó exploración física y analítica de los individuos, así como un seguimiento anual para descartar enfermedad cardiovascular, así como redefinir el SM si era preciso. Se realizó un análisis multivariante de las variables del estudio respecto la aparición de complicaciones cardiovasculares. RESULTADOS PREVISIBLES: La cohorte cuyos individuos están diagnosticados de Síndrome Metabólico y cuyo RCV sea mayor, probablemente padecerán más eventos cardiovasculares que la cohorte libre del síndrome. Además es de esperar que los parámetros inflamatorios de quienes padezcan eventos sean superiores a los libres de ellos. CONTRIBUCIONES: La principal será identificar el método más preciso de cálculo de RCV que se asocie con la verdadera magnitud de aparición de eventos. Esto permitiría priorizar las intervenciones a realizar sobre problemas de salud según su riesgo de desarrollar enfermedad cardiovascular. Justificaría la inclusión del Síndrome Metabólico como una entidad diferenciada en la lista de problemas. Puede realizarse un cribaje de aquellas situaciones que estadísticamente supongan un riesgo mayor de complicaciones cardiovasculares.

La diabetis tipus 2 suposa en el segle XXI una autèntica amenaça per la salut pública, a causa del seu enorme impacte sanitari i social. De fet, és una malaltia metabòlica complexa desenvolupada per subjectes genèticament susceptibles, com a resultat de la interacció amb tots aquells factors que condicionen el seu estil de vida (obesitat, inactivitat física i una dieta poc saludable). I ara per ara, la única opció preventiva adient és intervenir sobre aquests factors de risc. No fa encara 10 anys que a Espanya no es disposava de bases prou sòlides que permetessin corroborar-ho, només literatura internacional adaptada. De fet, la investigació clínica en prediabetis tipus 2 encara es troba a les beceroles i no ha estat possible integrar la evidència en els sistemes públics de salut. Fins i tot es qüestiona en quina mesura ens hauria de preocupar la prevenció, quan encara hi ha seriosos problemes en l? enfocament de la malaltia. I tampoc s’ha demostrat la rendibilitat d’una prevenció efectiva, més enllà del que el sentit comú i la raó ens indica. S’entén que els gestors exigeixin proves de que prevenir és més rendible que tractar. A Catalunya, durant bona part dels anys 90´, no es disposava de dades autòctones, ni de la prevalença ni de la incidència de les anomalies del metabolisme glucídic en subjectes d’alt risc. Malgrat que el sentit comú suggeria l’eficàcia preventiva de certes mesures, en prou feina se sabia el com, el per què i ni tan sols a quina població aplicarles. Ni tampoc l’impacte que podria significar en la pràctica quotidiana d’una atenció primària sovint massificada. Moltes d’aquestes idees han esdevingut la gènesi del projecte que es presenta. La línia de treball sobre detecció i seguiment de subjectes amb anomalies glucídiques que es desenvolupa a Reus i Tarragona des de fa 10 anys ha representat la benvinguda a la investigació per a molt professionals d’aquest àmbit. Però també una font de recursos científics molt valuosa per a altres projectes i persones que s’han anat associant en el decurs del temps. I per què no dir-ho, també font d’inspiració per a determinats grups, fins i tot institucionals, que varen fer pròpies aquestes idees i certs resultats. El present projecte de tesi doctoral per la Universitat Miguel Hernández (UMH) d’Alacant, s’acull al sistema de compilació de publicacions emeses pel doctorand, totes elles referides a la mateixa línia de treball. Aquesta memòria de sol·licitud d’ajut només pretén introduir la línia, presentar els articles i justificar la coherència global, en el context d’una mateixa línia. El recull d’articles (editorials, revisions i originals) acompleix les normes de la UMH.

OBJECTIUS 1) Avaluar l?associació de malaltia cerebrovascular amb la diabetis i la síndrome metabòlica (SM) en Atenció Primària. 2) Determinar prospectivament quina de les taules de càlcul de risc cerebrovascular és més aplicable a Espanya per a predir l?aparició d?esdeveniments cerebrovasculars (ECBV). MATERIAL I MÈTODES Estudi de cohorts prospectiu, multicèntric i multidisciplinar, íntegrament desenvolupat en Atenció Primària, de deu anys de durada. La cohort és una mostra aleatòria de pacients atesos a l?Atenció Primària que fou seleccionada l?any 1998 per a valorar la SM al nostre entorn. Mostra de pacients de dues Àrees Bàsiques de Salut amb població total >36.000 individus. Es varen recollir dades clíniques, realitzant exploració física i analítica dels subjectes. RESULTATS PREVISIBLES La cohort amb SM probablement pateixi més esdeveniments cardiovasculars i més ECBV que la cohort lliure de SM. És plausible que a major risc cerebrovascular, s?observi major incidència d?ECBV, la qual cosa permetrà determinar quina taula de risc s?ajusta millor a la incidència real observada. CONTRIBUCIONS Determinar quina de les taules de càlcul de risc cerebrovascular, en general poc usades al nostre país, és més útil per aplicar-la a atenció primària. En segon lloc avaluar la influència de la SM sobre l?aparició concreta de malaltia cerebrovascular, punt en que els estudis són discrepants. CONCLUSIONS POSSIBLES Pot realitzar-se un cribratge a la població amb major risc d?ECBV, fent medicina preventiva. A més, es pot determinar el mètode més adequat a la nostra realitat assistencial per a calcular el risc d?ECBV.

RESUMEN (Objetivos y metodología del proyecto): (Máximo 250 palabras) OBJETIVO: Evaluar si una nueva técnica, el registro continuo de la glucosa (RCG), es viable y útil para contrastar el diagnóstico y predecir la evolución durante la prediabetes tipo 2. DISEÑO: Observacional, multicéntrico, transversal (fase 1), posteriormente longitudinal de seguimiento de cohortes (fase 2), objeto de la presente convocatoria. EMPLAZAMIENTO: Atención primaria de salud (5 centros). INTERVENCIONES: Un grupo de 104 sujetos libres de diabetes, 73 de alto riesgo con evidencia analítica previa de hiperglucemia y 31 controles sin dicha evidencia ni factores de riesgo para la enfermedad participó en un RCG de 48 horas de duración que fue validado y analizado (fase 1). Este RCG se llevó a cabo mediante un biosensor calibrado por la glucemia plasmática obteniendo un perfil glucémico continuo individualizado. Se establecieron tres cohortes de seguimiento diferenciando los sujetos de riesgo con prueba de tolerancia oral a la glucosa (PTOG) normal (n=32) de aquellos con hiperglucemia prediabética (n=41) y los propios controles (n=31). En esta fase 2 (a los 24-36 meses de la primera) se reclasificará el diagnóstico convencional evaluando el posible valor predictivo del RCG sobre la incidencia de alteraciones glucídicas. Mediciones principales: Datos demográficos, clínicos (incluidos componentes del síndrome metabólico), analíticos básicos y avanzados (Insulinemia, péptido-C, índice HOMA e Interleucina-6). Análisis informático del RCG comparando sus períodos (basal, pre-posprandial, nocturno) y el área bajo la curva del perfil continuo con el diagnóstico convencional revisando su concordancia temporal. Estudio de su capacidad predictiva sobre la incidencia de diabetes o la regresión a la normalidad glucémica. DISCUSIÓN: El proyecto es un contrapunto diagnóstico evolutivo entre PTOG estándar y RCG, de mayor poder para detectar hiperglucemia inadvertida. Una técnica no evaluada en atención primaria puede aportar datos de indudable interés científico para el estudio de la prediabetes tipo 2. PALABRAS CLAVE: Diabetes, glucemia basal alterada, intolerancia a la glucosa, registro continuo de glucosa.

La diabetes es una de les enfermedades más devastadoras por su gran impacto en la salud pública. Para atenuarlo se precisan decisiones urgentes y acciones enérgicas como las propuestas por este proyecto europeo (DE-PLAN), adaptado a la realidad española (proyecto coordinado FIS) y catalana (DE-PLAN-CAT).

Se plantea una estrategia en dos fases cuyo principal objetivo es la prevención primaria de la diabetes a partir de la población europea de mayor riesgo para desarrollarla. La primera fase consiste en un programa de cribado no invasivo por medio de una escala validada con capacidad para discriminar el riesgo de diabetes (encuesta FINDRISK). Se pasará de forma aleatoria a 2000 usuarios del sistema público de salud en Catalunya interviniendo 20 unidades básicas de atención primaria, operativas en 5 centros de referencia, cuyos investigadores (comité ejecutivo) se coordinan a través dels responsable del centro (comité coordinador) y se dirigen (comité de dirección) de acuerdo con la normativa del proyecto europeo (comité central). Se estima que un tercio de los encuestados tendrá criterios de alto riesgo, sujetos que elegirán una de las 3 intervenciones propuestas para modificar el estilo de vida (informativa, educativa individualizada o educativa en grupos). En los dos úlitmos supuestos, se apliacará un programa educativo de 6 horas en 4 sesiones de 1,5 horas que será incentivado mediante el refuerzo periódico de la motivación a cargo de los educadores responsables.

El estudio se desarrollará en la rutina de la atención primaria evaluando la indicidencia de diabetes en función de la intervención así como la mejoría de ciertos parámetros antropométricos y analíticos. Se incluye una evaluación económica sobre el coste-efectividad de las medidas aplicadas con claras implicaciones sobre las políticas sanitarias y los programas de prevención.

Con el proyecto se espera demostrar que la eficacia ya evidenciada de estos programas es extensible a la efectividad (cuando se aplican a grandes poblaciones) y a la eficiencia (en términos socioeconómicos). También se desea obtener la mayor base de datos disponible sobre el riesgo de diabetes y enfermedad cardiovascular así como contribuir a la emisión de un manual europeo sobre prevención de la diabetes tipo2.

El diagnòstic de les alteracions del metabolisme glucídic s’estableix mitjançant la glucèmia basal o bé a les 2 hores d’una sobrecàrrega no fisiològica amb glucosa (prova de tolerància oral). Malgrat la contorvèrsia d’aquesta prova, especialment en atenció primària de salut, el fet és que ha esdevingut la prova de referència per a la investigació, en subjectes d’alt risc per patir la diabetis. Això no obstant els diagnòstics també es podrien establir a partir del valor de la glucèmia en qualsevol moment del dia, situació prevista pels consensos internacionals. De fet, la glucèmia és una variable contínua que presenta una important variabilitat temporal al llarg del dia. Sembla raonable la hipotesi que l’anàlisi d’aquests canvis podria adquirir rellevància diagnòstica, si s’homologuen les noves tècniques de registre continu de la glucèmia. Per tal d’establir si el diagnòstic mitjançant la prova de tolerància oral es modificaria aplicant el registre continu ambulatori de la glucèmia, es dissenya l’estudi RECORD, transversal en la seva primera fase, objecte d’aquesta sol·licitud. Un grup de 77 subjectes, amb un o més factors de risc per a la diabetis i evidència analítica prèvia excloent de la malaltia (prova de selecció), s’inclou a l’estudi sempre i quan una prova recent de tolerància oral estandarditzada (prova d’inclusió) ratifiqui l’absència de diabetis. S’enregistren dades demogràfiques, clíniques (especial èmfasi a la síndrome metabòlica), analítiques bàsiques i avançades (marcadors d’inflamació, insulinèmia, pèptid-C). Amb el consentiment informat dels participants es durà a terme un monitoratge continu de la glucèmia (MCG), de 48 hores de durada, sota la supervisió de l’equip investigador. Per tal de consolidar aquest registre, el bionsensor de glucèmia es calibrarà en funció de la glucèmia venosa, tot validant un perfil glucèmic continu de 24 hores. L’anàlisi informàtica del perfil establirà franges horàries diagnòstiques (hores, minuts), basal (glucèmia normal, alterada, diabetis) i posprandial (normal, intolerància, diabetis), així com l’àrea sota la corba del perfil glucèmic continu. es contrastarà la concordança d’aquests dades amb els resultats derivats de la prova de tolerància oral a la glucosa. Els resultats de l’estudi són poc previsibles donada la recent introducció de la tècnica i el fet que no existeixen estudis sobre la MVG en la prediabetis tipus 2. El diagnòtic pot variar al llarg del dia per bé que és difícil anticipar-ne el sentit, cap a la normalitat o cap a la diabetis. La transició del risc cap a la malaltia oberta constitueix un període idoni per a la prevenció primària. Aquest esforç de recerca durant la prediabetis ha de ser d’un notable impacte informatiu, tant pel que fa a la comunitat científica com per la clínica, particularment en l’atenció primària de salut