Francesc Borrell i Carrió és una de les veus més lúcides i compromeses del nostre sistema de salut. Metge de família, docent, investigador i expert en ètica i comunicació assistencial, ha dedicat bona part de la seva carrera a reflexionar sobre com es pot fer una medicina més humana, més honesta i més centrada en les persones. Premi Segovia de Arana i reconegut internacionalment per la seva tasca pedagògica, Borrell ha sabut combinar la pràctica clínica amb una mirada crítica i humanista que connecta medicina, valors i societat.
Amb motiu de la diada de Sant Jordi, el Dr. Borrell ha col·laborat amb l’IDIAPJGol fent recomanacions de lectures que vinculen la salut amb l’ètica, la filosofia i la condició humana. En aquesta entrevista, repassem amb ell la seva trajectòria, els reptes actuals de l’atenció primària, el paper de la comunicació i la recerca, i la vigència del pensament del Dr. Jordi Gol i Gurina, qui definia el metge de família com el “metge de les persones”.
Què us va portar a explorar el camí de l’ètica, la comunicació i els valors dins de la medicina?
Les persones que reflexionen sobre la seva pràctica professional en realitat reflexionen sobre la seva vida en general. Un aspecte que considero molt important és la metacognició, és a dir, reflexionar sobre el que fas i el que sents. Aquesta actitud et porta a qüestionar-te les coses i a obrir-te a l’aprenentatge, a millorar, a preguntar-te com pots fer millor les coses. És una actitud d’humilitat, però també d’autoexigència i de valentia. També té un punt d’obsessió. Jo reconec que soc força obsessiu en aquest sentit i, de vegades, arribo a autoexigir-me més del que puc donar, i això em porta a un punt d’estrès innecessari.
Crec que en això hi ha un component generacional. El jovent se sap cuidar millor que la nostra generació. Nosaltres encara teníem a prop la gana de la postguerra. Jo crec molt en la gana com a estímul grupal i comunitari de les coses i, en aquest sentit, vam ser una generació que es va esforçar molt.
“Les persones que reflexionen sobre la seva pràctica professional en realitat reflexionen sobre la seva vida en general”
Parleu de la gana física de la postguerra, però també hi veieu algun tipus de relació amb la gana intel·lectual? Percebeu que la vostra generació tenia més interès per reflexionar sobre la pràctica professional, per qüestionar-se allò que està establert?
Absolutament. Nosaltres havíem viscut una dictadura que tenia un punt d’ingenuïtat i se’n vanagloriava de la ignorància, cosa que traspuava tots els àmbits de la societat. Res no es qüestionava. A la societat imperava un sistema jeràrquic en què qui tenia més poder era qui tenia la raó. En aquell moment, la medicina era molt retòrica. Als hospitals, el cap de servei era algú que mai s’equivocava i nosaltres vam començar a veure que això no era així.
La nostra generació vam començar a llegir en anglès. Anàvem a les biblioteques i llegíem el New England, el Lancet… Vam començar a qüestionar la retòrica que hi havia en el sistema i vam intentar-hi aplicar una actitud científica. El concepte de medicina basada en l’evidència no es va formalitzar fins bastants anys després, però ja en aquell moment en va sorgir la llavor, que es va plasmar en els primers protocols clínics.
Heu reflexionat molt sobre la comunicació en l’àmbit de la pràctica clínica. Com es pot treballar aquesta habilitat?
Tot comença amb la confiança, que és el principal capital del professional. Si el pacient no et coneix, has de construir aquesta confiança, i aquí les primeres impressions són importants. El pacient vol tenir en el seu metge un advocat defensor de la seva salut, que no miri els diners ni el compte de resultats, sinó allò que més convé a la persona.
Aquest és el context. A partir d’aquí, hem de donar eines de comunicació al professional. Això s’ha de fer sobre la base d’uns valors i unes aptituds molt clares: el professional ha de ser honest, ha de ser un bon semiòleg i ha de saber veure més enllà de la demanda que li fa directament el pacient. El professional ha de saber prioritzar i ha de saber escoltar el pacient i escoltar-se a si mateix. Ha de ser capaç de construir la realitat del pacient, a partir d’allò que diu i d’allò que interpreta a través dels senyals que rep. Això és un fet cognitiu d’una gran complexitat, que requereix coneixement i experiència.
“La confiança és el principal capital del professional”
La comunicació en l’entorn sanitari és complicada. El pacient sovint va a la consulta amb un estat d’alteració emocional. Pateix, té angoixa, incertesa. Està en un entorn hostil. Com pot gestionar el professional aquesta situació?
Hi ha un primer tòxic mental, que és pensar que hi ha bons pacients i mals pacients. El pacient és com és i l’has de comprendre sense jutjar-lo. Has de combatre l’emocionalitat reactiva, que s’expressa en la culpa, tant si el pacient te la dona a tu com si li dones tu a ell. Aquesta situació pot provocar errors greus de diagnòstic, perquè pots arribar a menystenir allò que està expressant el pacient. Aquesta emocionalitat reactiva l’has de superar amb una emocionalitat proactiva.
El segon tòxic es refereix a l’equip, als companys, al fet de pensar que no et valoren, que estàs donant més del que reps. Això ho has de contrarestar pensant que, si tu estàs donant molt a l’equip, ajudes a que s’enforteixi, a que es cohesioni.
Per últim, el tercer tòxic es refereix a la institució, quan penses “jo seré un bon metge o una bona metgessa quan la institució em tracti com em mereixo”. Això és un error: tu has de ser ara i aquí el millor que puguis ser, i aprofitar per generar sinergies, per col·laborar amb altres professionals, per participar en grups de recerca, en societats científiques…
Els futurs professionals de la salut s’estan formant bé en qüestions relacionades amb l’ètica, amb els valors i amb la comunicació?
S’hi està fent un esforç molt important. S’ha millorat força en els darrers anys. De tota manera, aquestes matèries segueixen sent les assignatures “maria” de la carrera, i la gent tendeix a pensar que més o menys es defensen en afrontar, per exemple, reptes de comunicació. Cal que ho demostrin de manera pràctica, amb una escenificació que permeti saber si gestionen bé situacions difícils.
Un altre repte és aconseguir donar de menjar qui més ho necessita, perquè els professionals que estan més interessats en formar-se en aquestes qüestions són els que sovint estan més conscienciats i en saben més.
La clau està en convertir les teves inèrcies comunicatives en hàbits intel·ligents, comunicar de manera conscient, pensar com és el teu to de veu, els teus gestos, les teves reaccions espontànies. Per aconseguir-ho, hem de ser conscients d’allò que no estem fent bé, i per adonar-nos-en sovint ens ho han de fer notar altres persones, i això fa mal.
“La clau està en convertir les teves inèrcies comunicatives en hàbits intel·ligents, comunicar de manera conscient”
En quina situació es troba l’atenció primària i, de manera més concreta, la medicina de família?
Estem en un moment de canvi a l’atenció primària, un canvi que crec que serà molt positiu. La intel·ligència artificial és molt potent en l’àmbit del pensament específic, però no ho és en el del pensament generalista, i aquí els professionals tenen una gran oportunitat per desplegar nous models, nous paradigmes, que seran molt interessants. Ara els metges tenen l’oportunitat de fer una medicina extraordinària.
La intel·ligència artificial permet interpretar moltes dades diagnòstiques, però no sap escoltar. Els metges es podran dedicar a contextualitzar la informació que li poden aportar els sistemes d’intel·ligència artificial i tenir en compte la perspectiva comunitària, familiar i biogràfica del pacient. El metge té l’oportunitat de fer una reflexió global que moltes vegades no ha fet per manca de temps o per mandra. A mi m’agradaria ser jove per tornar a fer medicina de família amb aquests instruments.
Però aquesta reflexió requereix temps, i a les consultes hi ha poc temps per atendre els pacients.
Sempre estarem lluitant per la gestió del temps, i això ha de començar pels programes formatius. Els metges han d’aprendre a gestionar bé el seu temps.
Com?
Deu minuts d’entrevista clínica donen per molt. Es pot fer una anamnesi molt completa en aquest temps, però se n’ha d’aprendre. Jo recomanaria llegir Laín Entralgo, que ja als anys seixanta va saber veure les tensions que comportava un sistema públic de salut, que sempre comportarà limitacions de recursos i de temps. Hem de tenir les eines per saber adaptar-nos a aquestes limitacions.
“A mi m’agradaria ser jove per tornar a fer medicina de família amb les tecnologies que estan sorgint.”
Vàreu conèixer bé el doctor Jordi Gol i Gurina, de qui l’any passat vam commemorar el centenari del seu naixement. El seu pensament, la seva visió de l’atenció primària i de la medicina, segueix sent vigent?
Segur. Moltes de les seves premisses són totalment actuals. Una d’elles és que el sistema de salut penalitza el bon professional i en beneficia el dolent, perquè hi ha un transvasament no recompensat de pacients cap als bons professionals. Que moltes vegades acaben cremats.
Una altra de les premisses de Jordi Gol i Gurina que segueix sent vigent és la seva visió del metge de família com el metge de les persones. Aquesta visió es podria contraposar a una visió més comunitària, però al final estem parlant de qüestions complementàries. A la consulta som els especialistes de la persona a qui atenem, i això també inclou tots els condicionants socials que té aquesta persona té.
Una altra de les seves dites que és totalment actual és que tens dret a equivocar-te, però no a desentendre’t de les conseqüències dels teus errors. Aquest és un pilar fonamental de l’ètica de l’error. En l’àmbit assistencial, els errors poden sorgir de l’actuació professional, però també de l’atzar.
Quin paper té la recerca que es fa a l’atenció primària en tot aquest procés?
El punt de partida de la recerca és la incomoditat, la insatisfacció. Fixa’t, per exemple, en les guies clíniques. Per què es fan? Per què es canvien? Perquè els professionals estaven incòmodes amb els protocols anteriors, i aquesta incomoditat els ha portat a trobar una solució a aquesta situació. Per poder experimentar aquesta incomoditat, cal haver estat educat en la perplexitat.
La recerca és incòmoda i només esdevé còmoda quan la incomoditat que causava no fer les coses millor és més grossa que la incomoditat que suposa posar-te a investigar. Aquest és el punt en què comences a fer recerca. Després hi ha el benefici de publicar, de fer-te un currículum, i l’obsessió alimentada per les agències avaluadores i per les entitats finançadores pel factor d’impacte. Això és una altra cosa.
“La recerca és incòmoda i només esdevé còmoda quan la incomoditat que causava no fer les coses millor és més grossa que la incomoditat que suposa posar-te a investigar”
Per a la campanya de Sant Jordi de l’IDIAPJGol heu recomanat diversos llibres sobre salut, valors i ètica. Quines d’aquestes obres destaqueu?
Jo reconec que soc un malalt de la lectura. Jo no llegeixo tant per distreure’m sinó per aprendre. De les recomanacions que he fet, El mono que llevamos dentro, de De Waal, és un grandíssim llibre que et permet aprendre i passar-t’ho bé. Un altre és Diez (posibles) razones para la tristeza del pensamiento, de Steiner, que és un llibret que es llegeix ràpid però té molta profunditat. També Breve tratado de la ilusión, del filòsof Julián Marías, El arte de amargarse la vida, de Watzlawick… Són llibres meravellosos que et distreuen i et fan aprendre. Després hi ha altres llibres que traspuen més coneixement en el camp de l’ètica, com, per exemple, Compendio de ética, de Singer, o Racionalidad, de Pinker, que té un capítol on descriu el teorema de Bayes, que ja val per tot el llibre.
Per llegir bé, s’ha d’aprendre, comprendre i memoritzar. Per aprendre, jo subratllo i apunto notes al marge del llibre. Per comprendre, poso en relació allò que ja sé amb el que m’aporta el llibre. Però aprendre i comprendre no forçosament implica memoritzar. És important memoritzar per tal que allò que has après ho puguis fer servir, que tingui una utilitat.
Més informació:
També hi trobareu altres libres i materials en Open Access.
