Rosa Caballol Angelats

OBJETIVO: Evaluar la eficacia de una intervención basada en el diseño específico e implementación de una aplicación para dispositivos móviles (APP) con objeto de reducir la prevalencia de consumo de tabaco en jóvenes motivados de 18 a 30 años. DISEÑO: Ensayo clínico aleatorizado por conglomerados, la unidad de aleatorización serán los Centros de Atención Primaria. Análisis por intención de tratar. SUJETOS DE ESTUDIO: Jóvenes fumadores motivados de 10 o más cigarrillos al día con edades entre los 18 a 30 años que acuden por cualquier motivo a las consultas de Atención Primaria y que acepten participar en el ensayo clínico. INTERVENCIÓN: aplicación de las recomendaciones de una Guía de Práctica Clínica durante 6 meses que incluye la utilización de aplicación APPs para dispositivos móviles durante la deshabituación al tabaco. Grupo control: deshabituación habitual. VARIABLES: Se considerará abstinente a los 12 meses al paciente que declaré no haber fumado de forma continuada desde el inicio del tratamiento y haber presentado concentraciones de CO exhalado inferior a 10 ppm o menores en cada uno de los controles. RESULTADOS ESPERADO: mejoraría en las tasas de éxito en la deshabituación.

Antecedents: En el moment actual, el tractament no farmacològic sembla ser el de primera línea per als pacients amb fibromiàlgia (FM), atès que els està donant més beneficis. Els estudis i revisions sistemàtiques apunten a l’eficàcia de l’abordatge multidisciplinar grupal amb un programa d’exercici físic i de psicoteràpia cognitiu-conductual, però, falten estudis amb disseny adequat, que considerin l’ús de més de dues teràpies conjuntament i conduïts a l’atenció primària. Amb la posada en marxa de la Unitat d’Expertesa en Síndromes de Sensibilització Central (UESSC) Terres de l’Ebre, es planteja una avaluació dels resultats de la intervenció grupal prevista des de l’Atenció Primària (AP) en termes de qualitat de vida i de millora dels símptomes característiques de la FM.
Hipòtesi: Una intervenció grupal multidisciplinar a l’AP millora la qualitat de vida dels pacients amb FM.
Objectius: Avaluar la millora en la qualitat de vida (mitjançant e test SF-36) dels pacients amb diagnòstic de FM en l’àmbit de l’AP després de rebre un tractament multidiscipinar (educación sanitària, exercici físic, teràpia cognitiu-conductual).
Metodologia: Diseño: assaig clinic aleatotitzat no cec. Població d’estudi: pacients amb FM diagnosticats i enregistrats al sistema informàtic d’AP a l’e-CAP de les Àrees Bàsiques de Salut (ABS) de les Terres de l’Ebre (n=1200). Es formaran 2 grups pacients en 7 ABS per al període abril-juny 2017 i 2 grups més en 7 ABS per al període setembre-desembre 2017, un grup dels quals serà intervenció i l’altre grup control. Els pacients per a cada grup (n=10/12 persones/grup) seran seleccionats de forma aleatòria per ABS, dels qui prèviament compleixen els criteris d’inclusió. En el grup control és realitzarà la atenció habitual i en l’grup intervenció la atenció habitual i la grupal multidisciplinari. Es valorarà si es produeix una millora significativa de la qualitat de vida, mesurada pel test SF-36, en tres moments (després de la intervenció, als 6 mesos i a l’any) en cada grup.
Resultats esperats: Millora significativa dels pacients amb FM després de rebre un tractament grupal mutidisciplinar, tant en la dimensió física com mental valorada al test SF-36 i la resta d’indicadors d’evolució (tests FIQ revisat, EVA, satisfacció dels pacients, entre d’altres).
Aplicabilitat: una intervenció grupal des de l’AP permet accessibilitat, optimització de recursos i contenció des de l’AP.
Rellevància: s’aposta per donar una resposta terapéutica als pacients amb FM basada en l’evidència científica i des de l’AP, donar formació i eines de treball útis i factibles als professionals d’AP, clau per a l’abordatge i seguiment dels pacients i també en el reconeixement de la malaltia. Finalment, es dóna respota a una patologia emergent que genera problemática als afectats i als professionals sanitaris.

Objetivo: Analizar la efectividad y coste-utilidad de una intervención compleja en la calidad de vida (variable principal), el impacto funcional, el ánimo y el dolor de personas con fibromialgia (FM) atendidas en los Equipos de Atención Primaria (EAPs) del Instituto Catalán de la Salud de Terres de L’Ebre. Métodos: Estudio de metodología mixta siguiendo las recomendaciones del Medical Research Council. Fase1: Ensayo clínico aleatorizado pragmático con pacientes diagnosticados de FM y adscritos a uno de los 11 EAPs del Territorio. Participarán 336 pacientes (168 en cada grupo).
Unidad de aleatorización: pacientes, por cada EAP. En el grupo control se realizará la práctica clínica habitual y en el grupo intervención la práctica habitual y la compleja grupal (basada en la educación sanitaria, el ejercicio físico aeróbico y la terapia cognitivo-conductual) durante 12 semanas en sesiones de 2 horas/semana. Análisis: valoración de la respuesta media estandarizada y del tamaño del efecto estandarizado y análisis de regresión logística multivariante. El análisis económico se hará a partir de medidas de utilidad. Fase 2: Estudio cualitativo socio constructivista para identificar los aspectos mejorables de la intervención según los resultados obtenidos y las opiniones y experiencias de los participantes (pacientes y profesionales). Muestreo teórico con 2 grupos de discusión de participantes en la intervención y 2 grupos de discusión de profesionales de diferentes EAPs. Se realizará un análisis de contenido temático.
Aplicabilidad: Aportar evidencias sobre la efectividad de la intervención grupal en la calidad de vida de personas con FM.

Antecedents:
Estudis previs indiquen que el tractament multidisciplinari amb components de nutrició, cronobiologia, i exercici físic, pot ser efectiu per el tractament de la fibromiàlgia i la fatiga crònica, encara que més evidència científica és necessària.

Hipòtesis:
Una intervenció grupal multidisciplinar en pacients amb fibromiàlgia i fatiga crònica millorarà la seva qualitat de vida

Objectius:
Analitzar l’efectivitat d’una intervenció multidisciplinar en la millora de la qualitat de vida, la fatiga, el dolor i l’insomni, en pacients ateses en els EAPs de l’ICS de Terres de L’Ebre.

Metodologia:
Estudi de metodologia mixta. Assaig clínic aleatoritzat. En el grup control es realitzarà la pràctica clínica habitual i en el grup intervenció, la pràctica habitual més l’intervenció multidisciplinar, basada en l’educació nutricional i cronobiològica i exercici físic, durant 2 setmanes, en sessions de 2 dies per setmana, 3h/día, (total 12h). Estudi qualitatiu socio- constructivista.

La Fibromiàlgia i la síndrome de la Fatiga Crònica es consideren síndromes de Sensibilització Central, on semblen estar involucrats circuits metabòlics, immunològics i neurològics. El dolor crònic disseminat és un dels seus principals símptomes, juntament amb l’insomni i la fatiga. No existeixen dades acurades de prevalença a nivell català i espanyol, però en els dos casos es coneix que l’impacte socioeconòmic d’aquests síndromes invalidants és molt elevat. Les dues síndromes són més prevalents al sexe femení i aproximadament el 95% dels diagnòstics de Fibromiàlgia, i el 70% dels diagnòstics de Fatiga Crònica es produeixen en dones. Els tractaments farmacològics milloren parcialment els símptomes en determinats casos i cada cop més l’abordatge no farmacològic grupal multicomponent guanya rellevància, mostrant una millor eficàcia. Diversos estudis associen certes característiques dels hàbits alimentaris, nivells baixos de determinats nutrients i alteracions cronobiològiques amb el desenvolupament i la simptomatologia en Fibromiàlgia i la Fatiga Crònica. Per altra banda s’ha demostrat el benefici de la pràctica d’exercici físic en aquestes patologies. Per diverses raons en l’abordatge grupal multicomponent, la nutrició i cronobiologia no s’arriben a tractar amb la profunditat necessària tot i el seu potencial. Per altra banda aquests grups terapèutics impulsats des d’Atenció Primària es porten a terme en persones amb Fibromiàlgia però no en persones amb Síndrome de Fatiga Crònica, que també es podrien beneficiar. Per aquest motiu aquest projecte pretén avaluar, de manera innovadora, l’efectivitat d’una intervenció grupal multidisciplinar basada amb aquests tres components (nutrició, cronobiologia i exercici físic) i estudiar la millora de la qualitat de vida, la reducció de la fatiga, del dolor i l’insomni en persones amb Fibromiàlgia i Fatiga Crònica. Aquesta avaluació es portarà a terme amb metodologia mixta, quantitativa i qualitativa, mitjançant un assaig clínic aleatoritzat, on en el grup control es realitzarà la pràctica clínica habitual i en el grup intervenció, la pràctica habitual més la intervenció grupal multidisciplinar. La intervenció serà compacta, per facilitar l’assistència a persones que treballen, d’un total de 12 hores repartides al llarg de 2 setmanes, en sessions de 2 dies per setmana, 3h/dia. El disseny de la intervenció a nivell de continguts i metodología es realitzarà amb la participació de persones amb aquests síndromes a través de grups focals. En ambdós grups, intervenció i control, s’avaluarà la variable principal, la qualitat de vida, així com d’altres variables rellevants com són la fatiga, el dolor, l’insomni, la qualitat dels descans nocturn, l’adherència a la dieta mediterrània, la freqüència de consum d’aliments, els ritmes biològics, la pràctica d’exercici físic, l’impacte funcional de la Fibromiàlgia i l’ansietat, mitjançant els qüestionaris EuroQol-5D, MFI, EVA dolor, PSQI, erMEDAS-17, BRIAN, REGICOR-Short i FIQR i HADs, a l’inici de l’estudi previ a la intervenció, al mes de finalizar la intervenció i als 3, 6 i 12 mesos post-intervenció. També s’avaluarà la ingesta (R24h i QFCA), la composició corporal (bioimpedància), la resistència i la força pre-intervenció i als 3 i 6 mesos post-intervenció. A més, es realitzarà un anàlisis qualitatiu amb grups focals postintervenció dels participants, per tal d’ajustar i optimitzar el disseny de la intervenció i avaluar i optimitzar el procés d’implementació. S’espera que la intervenció millori la qualitat de vida dels pacients, la fatiga, dolor i insomni, així com els hàbits alimentaris i d’exercici físic, aportant evidència de la efectivitat de la intervenció assajada en l’abordatge d’aquests síndromes en Atenció Primària i impulsant la seva implementació. Es dissenyarà un pla d’implementació, que començarà a desenvolupar-se el darrer període del projecte, per estendre a altres centres de Catalunya.

Hipòtesi:
Un seguiment post-alta en pacients ingressats per IC, mitjançant l’ecografia pulmonar, permet estratificar el risc dels pacients, monitoritzar l’evolució clínica, i detectar precoçment les descompensacions per a realitzar una intervenció terapèutica precoç evitant reingressos hospitalaris i millorant la seva qualitat de vida de forma cost-efectiva.
Objectius:
General:
Incorporar l’ecografia pulmonar a l’AP en el seguiment dels pacients amb IC post-alta hospitalària per a la monitorització clínica precoç de possibles descompensacions
Especifics:
1. Establir un protocol de coordinació entre l’AP i la UIC per al seguiment dels pacients post alta amb IC basat en un model transicional
2. Avaluar el número de reingressos hospitalaris per descompensació d’IC

Antecedents/Introducció:
La patologia cardíaca és un problema de salut de gran rellevància i d’elevada freqüència en la consulta dels metges de família. L’estudi i diagnòstic de les patologies cardíaques sol precisar una ecocardiografia que habitualment es realitza als serveis de cardiologia amb demores mitjanes superiors als 6 mesos. En algun cas, com en la insuficiència cardíaca (IC), els signes i símptomes clínics no son prou específics i sovint el diagnòstic es produeix després d’un primer ingrés hospitalari per descompensació.

Hipòtesis principals:
(1)-Una formació reglada en ecoscòpia per a metges de família permetria assolir els coneixements necessaris per poder realitzar aquesta tècnica.
(2)-La realització d’aquest programa podria aconseguir un bon grau de concordança entre l’ecoscòpia feta per aquests metges de família i les ecocardiografies fetes per cardiòlegs, respecte un llistat de variables prèviament definides.

Hipòtesis secundàries:
3-Els professionals formats podrien incorporar aquesta tècnica a la seva activitat professional.
4-Aquest treball permetrà recollir les indicacions i patologies més prevalents en la pràctica real dels MF.
5-La recollida d’informació addicional a l’execució de l’ecoscòpia, permetrà definir diferents perfils clínics entres els pacients atesos.
6-L’aplicació d’aquesta tècnica a l’Atenció Primària permetria prioritzar els pacients amb patologia rellevant que precisen una ecocardiografia reglada i atenció preferents.
7-Aquest projecte aconseguirà un bon grau de satisfacció de totes les parts implicades: pacients, metges de família i cardiòlegs.
8-L’aplicació d’aquesta tècnica a l’AP permetria detectar precoçment la insuficiència cardíaca.

Objectius principals:
1-Avaluar el nivell de coneixements adquirits en ecoscòpia cardíaca d’una mostra de MF entrenats per mitjà d’un pla formatiu. (hipòtesi 1)
2-Avaluar el grau de concordança entre les ecoscòpies fetes per MF i les ecocardiografies fetes per cardiòlegs (hipòtesi 2)

Objectius secundaris:
3-Determinar el grau d’implementació de l’ecoscòpia als llocs de treball dels MF (hipòtesi 3)
4-Descriure les indicacions i les patologies més prevalents observades pels metges de família en l’ecoscòpia cardíaca en condicions de pràctica clínica real. (hipòtesi 4)
5-Definir els possibles perfils clínics de pacients a qui es practicarà ecoscòpia en AP. (hipòtesi 5)
6-Determinar si la implementació de l’ecoscòpia implica un benefici pels pacients amb patologia cardíaca (hipòtesis 6 i 8)
7-Valoració global de l’experiència pels pacients, els MF i els cardiòlegs. (hipòtesi 7)

Disseny
Estudi observacional prospectiu desenvolupat en l’àmbit de l’Atenció Primària, en el període comprès entre el 19 de setembre de 2022 i el 31 de desembre de 2025.
Es va dissenyar un pla formatiu teoricopràctic en ecoscòpia cardíaca per a metges de família, consistent en:

– Formació teòrica (10 hores): 10 sessions enregistrades i allotjades en una plataforma online d’emissió setmanal, amb una durada mitja de 30 minuts, i un total de 5,5 hores. Aquestes es van intercalar amb 6 sessions online, de 45 minuts de durada cadascuna (4.5 hores), per resoldre dubtes. Avaluació mitjançant examen online amb preguntes teòriques i d’interpretació d’imatges. L’avaluació admetia dos intents de realització de l’examen i, en cas de no superar-la, hi havia opció de suport addicional i segona convocatòria.
Els alumnes van respondre un qüestionari sobre l’experiència amb la formació teòrica rebuda.

– Simulació (8 hores): jornada amb simulador per adquirir les imatges ecoscòpiques estandaritzades, i pràctica en model sa.

– Formació pràctica (80 hores): estada formativa en els respectius serveis de cardiologia de referència. Durant les pràctiques al servei de cardiologia els MF van registrar les ecoscòpies realitzades mitjançant un formulari anonimitzat per monitorar l’activitat efectuada i el tipus de patologia atesa. En acabar els cardiòlegs tutors van registrar les habilitats assolides pels alumnes. Tot seguit es va fer una avaluació mitjançant el mateix simulador per garantir l’homogeneïtat en l’aprenentatge.

Un cop completada tota la formació, cada MF va desenvolupar l’aprenentatge assolit en el seu centre assistencial. La implementació es va fer realitzant ecoscòpia cardíaca a pacients en espera de rebre una ecocardiografia reglada sol·licitada pel seu metge de família. Aquesta activitat es va monitorar durant un període de 3 anys.

En la primera fase es van formar un total de 16 metges de família durant 4 mesos, amb la previsió de replicar-lo de manera consecutiva amb 2 grups més de metges de família, formant un total de 48 professionals.

Variables de l’estudi
Per iniciar la participació en l’estudi sobre ecoscòpia en Atenció Primària, els alumnes participants hauran d’haver superat les proves d’avaluació, tant de la part teòrica com de la pràctica.

Les variables que es van registrar van ser:
1-Dades de filiació i antecedents personals: data, gènere, edat, índex de massa corporal (IMC), hipertensió arterial (HTA), diabetis mellitus tipus 1 o 2 (DM1 o DM2), dislipèmia, arritmia cardiaca per fibril·lació auricular (ACxFA), fumador, asma/malaltia pulmonar obstructiva crònica (MPOC), ictus, cardiopatia isquèmica.
2-Motiu de petició de l’estudi agrupats en els següents: dispnea (grau funcional), buf auscultatori, debut d’ACxFA, palpitacions, dolor toràcic de possible origen coronari, control programat, sospita d’empitjorament de la patologia cardíaca coneguda, sospita clínica d’insuficiència cardiaca (IC), bloqueig de branca esquerra (BBE), HTA, síncope, altres.
3-ECG: categoritzat com a normal/alterat/ACxFA
4-Valor de Pro-BNP o BNP
5-Paràmetres ecoscòpics: estenosi mitral, estenosi aòrtica (Ao) (lleu: algo reduïda, o moderada-severa: marcadament reduïda, segons impressió visual), esclerosi Ao, insuficiència mitral, tricuspídia i Ao (les tres en grau lleu o moderat-severa), calcificació mitral, avaluació de la fracció d’ejecció del VE (>50%, 35-50% o <35%), dilatació de l’arrel o de l’Ao ascendent (>40), HVE (lleu si >11 i severa si >13)), dilatació del VE (lleu si >59 en homes i >54 en dones, i severa si >65 en homes i >60 en dones), dilatació de l’aurícula E (lleu si >40, o severa si >48), vessament pericàrdic >10, calibre de la vena cava >21mm i la seva col·lapsabilitat inferior <50%, quocient E/e’>2 a la sortida de la vàlvula mitral cercant un possible patró restrictiu. Si és el cas, es registrarà un resultat de normalitat.
S’informarà de la qualitat de l’estudi com bo, acceptable o dolent.
La regurgitació mitral i la regurgitació tricúspide s’estimaran de manera
semi quantitativa mitjançant el mapa de flux Doppler color de la distribució espacial del raig regurgitant a les aurícules esquerra i dreta, respectivament. La regurgitació Ao s’avaluarà mitjançant la propagació del raig regurgitant dins del tracte de sortida del ventricle esquerra.
Els antecedents, els motius de petició, l’ECG i el Pro-BNP s’obtindran de la història clínica informatitzada.

Estudi d’ecocardioscòpia i registre de dades
L’estudi ecocardioscòpic es farà en cada centre assistencial dels metges de família formats, amb els aparells disponibles, d’ús en la pràctica clínica real. I l’avaluació s’efectuarà visualment de manera semi quantitativa segons la definició de l’ASE (societat americana de cardiologia) en alguns paràmetres, i en altres segons el resultat de la presa de mesures numèriques.

Els registres es guardaran en la plataforma REDCAP, quedant depositats en el sistema informàtic de l’Institut Català de la Salut. Aquest sistema garanteix la confidencialitat de les dades obtingudes per l’estudi. Més tard aquesta informació es compararà amb el resultat de l’ecocardiografia reglada que es farà al servei de cardiologia. Això permetrà establir el grau de concordança entre ambdues. L’avaluació de la concordança la realitzarà un metge de família, aliè a l’ecoscòpia inicial.

Crit. Inclusió/exclusió dels professionals:
Els criteris d’inclusió de professionals al programa formatiu han estat: ser metge especialista en medicina familiar i comunitària, soci de la CAMFiC, disposar d’un ecògraf amb sonda d’ecocardiografia al lloc de treball, i voler participar amb l’esforç i compromís que comporta. Els criteris d’exclusió han estat no acomplir algun dels criteris d’inclusió. Així es conformarà un grup de 48 MFiCs de diferents indrets de Catalunya, la majoria amb ocupació laboral en centres d’Atenció Primària (algun en serveis d’urgències o altres llocs com unitats d’IC).

Població de referència:
La població de referència serà l’atesa en els centres d’Atenció Primària i altres dispositius (urgències o unitats d’insuficiència cardíaca per exemple), on treballen metges de família inclosos en aquest programa formatiu, a qui els respectius metges de família hauran indicat la realització d’una ecocardiografia. Criteris d’inclusió/exclusió dels pacients: el criteri d’inclusió dels pacients serà que estiguin pendents de realitzar una ecocardiografia per qualsevol dels supòsits pels que s’indica un estudi amb aquesta tècnica, en un centre on treballi un professional que participi en aquest projecte. El criteri d’exclusió serà que el pacient no accepti signar el consentiment informat, malaltia mental severa o deteriorament cognitiu important, amb dificultat de comprensió.

Determinacions i anàlisis estadístic:
Les variables categòriques es presenten com freqüència absoluta i percentatges i les variables continus com a mitges i desviació estàndard. L’índex Kappa es va utilitzar per mesurar el grau d’acord entre les variables determinades pel metge de família mitjançant ecoscòpia i les determinades pel cardiòleg mitjançant ecocardiografia. Els valors de P inferiors a 0,05 es van considerar estadísticament significatius. Es van calcular els IC del 95%. Per a l’anàlisi estadística es va utilitzar el programa R per a Windows versió 3.6.0

Resultats esperats:
S’espera que la pràctica totalitat dels alumnes superin la formació teòrica, la validació pràctica als laboratoris d’ecocardioscòpia i l’examen pràctic.
Esperem un elevat grau d’implementació de la tècnica als respectius llocs de treball. S’analitzaran els motius d’una eventual no implementació de la tècnica.
Esperem descriure diferents perfils de pacients en relació als seus antecedents, motius de petició i troballes diagnòstiques.
Esperem que l’índex Kappa de concordança entre les ecoscòpies fetes pels metges de família i les ecografies cardíaques fetes pels cardiòlegs, sigui superior al 0,7 per a les variables definides inicialment, i amb una clara progressió temporal.
Esperem que se’n derivi una optimització del circuit de derivació del pacient entre Atenció Primària i el servei de cardiologia.

Aplicabilitat i rellevància: Si aquest pla formatiu demostra que els MF assoleixen els coneixements necessaris per realitzar aquesta tècnica als centres d’Atenció Primària, es podria replicar i estendre a molts més professionals. L’ecoscòpia cardíaca com a eina de suport al diagnòstic permet incrementar la capacitat de resolució del metge de família, i estratificar millor les necessitats dels pacients amb afeccions cardíaques.