Lidia Elizabeth Guzmán Heras

Introducció i objectiu:
Una estratègia clau en la prevenció primària de les malalties cardiovasculars (MCV) és utilitzar les funcions de risc per individualitzar cada intervenció preventiva. Malauradament, les funcions de risc no identifiquen a molts dels individus que desenvoluparan un esdeveniment cardiovascular en un termini de 10 anys. La detecció de persones amb arteriopatia perifèrica en fase asimptomàtica podria millorar aquesta identificació. Hem creat una funció de risc (REASON) per identificar persones que estan lliures de MCV però que podrien presentar arteriopatia perifèrica en fase asimptomàtica. El diagnòstic d’arteriopatia perifèrica en una fase inicial i asimptomàtica, pot ser un moment d’especial motivació dels pacients per acceptar recomanacions i per controlar els factors de risc i millorar dels estils de vida (deixar de fumar, exercici i dieta).
L’objectiu de l’estudi és, per tant, avaluar l’efectivitat i cost-utilitat d’afegir a l’estratègia actual de detecció del risc CV, un programa de cribratge amb índex turmell-braç (ITB) en la població identificada d’alt risc segons la funció REASON, per reduir la incidència de MCV i de mortalitat en la població de 50 a 74 anys.
Metodologia:
El disseny de l’estudi serà un assaig clínic pragmàtic aleatoritzat per conglomerats. En el període de temps del 2022 al 2024, 274 centres d’atenció primària seran aleatoritzats per mantenir l’estratègia actual de detecció del risc de MCV basada en equacions de risc REGICOR o aquesta estratègia, més un programa de cribratge per a l’arteriopatia perifèrica asimptomàtica (utilitzant REASON per seleccionar pacients per realitzar un índex turmell-braç). En aquest grup s’inclourà la funció REASON a la història clínica i el càlcul es farà automàticament sempre que es calculi el risc REGICOR. La població d’estudi seran els pacients d’entre 50 i 74 anys que, per pràctica clínica habitual, es facin una mesura de risc CV REGICOR i presentin un risc REGICOR?7 i un risc REASON ?10, per tant candidats a mesura d’ITB. En el cas que el resultat de l’ITB?0.9 es recomanarà que es segueixin les indicacions de la guia de lípids i risc cardiovascular de l’Institut Català de la Salut. Prèviament, es portarà a terme un estudi d’implementació (Anàlisi Participativa de Vies d’Impacte (PIPA) i mapeig d’implementació) i un procés d’implementació conseqüent per aconseguir un desplegament exitós de la intervenció.
L’estudi és pragmàtic, així doncs, un cop s’hagin aleatoritzat els centres i feta la implementació, les dades basals i de seguiment seran les que generi la pràctica clínica habitual i per tant s’obtindran a partir de la història clínica electrònica.
El seguiment dels participants durant el primer semestre de l’estudi es realitzarà cada tres mesos per avaluar el grau d’implementació i a partir de llavors cada 6 mesos durant 3 anys de de la inclusió del l’estudi.
Les variables principals de resultat de l’estudi: incidència d’infart agut de miocardi, angina, ictus, accident isquèmic transitori, revascularització cardíaca i mortalitat global.
S’utilitzaran tècniques d’anàlisi de la supervivència per estimar l’efectivitat d’afegir l’estratègia de cribratge amb ITB mitjançant models de Cox clàssics (intenció de tractar) i estructurals marginals que permeten recollir l’efecte de les variables confusores-intermediàries dependents.
Resultats esperats:
S’esperen resultats directes en millora de la salut de la població intervinguda. S’espera que l’impacte no només sigui la reducció de la incidència de MCV sinó també la d’altres patologies relacionades amb estils de vida. Aquesta oportunitat és especialment valuosa en el moment actual on la pandèmia per COVID19 ha implicat una retard en els cribratges i control dels factors de risc CV a l’atenció primària i per tant, s’espera que també sigui un estímul per a recuperar i millorar la prevenció cardiovascular a l’atenció primària.

La enfermedad cardiovascular (ECV) es la principal causa de muerte en todo el mundo [1]. La
población de mayor edad es especialmente vulnerable a la ECV. Los datos de los metanálisis también apoyan el tratamiento con estatinas para la prevención primaria de ECV en personas de 65 años en adelante [2].
Desafortunadamente, esta evidencia no incluye a las personas mayores de 74 años, y especialmente a aquellas mayores de 84 años [3]. A pesar de esta incertidumbre, las prescripciones de estatinas a pacientes de edad avanzada han aumentado en las últimas décadas [7]. La población de mayor edad también puede ser más susceptible a los efectos adversos y las interacciones medicamentosas debido a comorbilidades y polifarmacia [5]. En este contexto, surge la necesidad de individualizar el proceso de toma de decisiones para el manejo del riesgo cardiovascular en personas mayores [6]. Las guías de práctica clínica [7] recomiendan estimar la exposición al riesgo cardiovascular de manera individual. Hasta la fecha, sin embargo, los sistemas de estimación de riesgos disponibles han demostrado ser inexactos en las personas mayores [8]. En nuestro medio disponemos de tres ecuaciones de riesgo: la de FRESCO [9], la de ERICE [10] y la ecuación de SCORE OP [11]. Las tres ecuaciones incluyen población menor de 75 años y como variables predictivas sólo los factores de riesgo clásicos y no han sido validadas en nuestra población anciana. Las personas mayores presentan diversos grados de fragilidad o condiciones de comorbilidad y tratamientos, existen oportunidades de mejorar las herramientas de predicción del riesgo para esta población. Por un lado, está justificado diseñar funciones de riesgo a corto plazo para los ancianos porque la esperanza de vida es más limitada. Destacamos
dos ámbitos de oportunidad para mejora la estimación del riesgo en esta población: la incorporación de marcadores de cronicidad y la incorporación de una valoración completa y contextualizada del paciente que tenga en cuenta la comorbilidad del mismo.