Mª Mar Domingo Teixidor

OBJECTIU PRINCIPAL Determinar la utilitat del Nt-pro BNP com a prova de screening als pacients amb sospita d’Insuficiència Cardíaca (IC) atesos a les consultes d´Atenció Primària. METODOLOGIA Estudi multicèntric prospectiu de Fase 4 de la validació d’una prova diagnòstica. Pacients a estudi: S’inclourà a tots els pacients que, en l’àmbit d’estudi (7 CAP urbans), se’ls realitzi petició d’un Ecocardiograma Doppler per sospita d´IC i que acceptin la seva participació mitjançant un consentiment informat. S’exclouran aquells pacients que presentin descompensació en el moment de la inclusió en l’estudi. Mostreig consecutiu Mida de la mostra: Per a un valor predictiu del 99%, una prevalença estimada d’IC del 2%, un nivell de confiança del 95% (anàlisi bilateral) i un error de precisió màxim del 5% amb unes pèrdues estimades del 10%, la mida de la mostra serà de 324 pacients. La recollida de les variables serà realitzada per cadascú dels responsables de l’estudi de cada CAP, excepte els referits a l’Ecocardiografia i al diagnòstic d’IC i tipus de disfunció que seran recollits pel cardiòleg (Unitat d´Insuficiència Cardíaca hospitalària) que realitzi l’ecocardiografia sense conèixer els nivells de NtproBNP que s’hauran determinat en el CAP corresponent. Es realitzarà anàlisi estadístic mitjançant el programa SPSS i EPIDAT, es calcularà sensibilitat, especificitat, valor predictiu negatiu i positiu, corbes ROC pel NtproBNP en el diagnòstic d’IC. S’utilitzarà chi quadrat per comparar variables quantitatives i la t de student o la regressió múltiple per les variables quantitatives.

OBJETIVO:Evaluar la efectividad de un programa innovador de ejercicio físico, añadido al tratamiento estandarizado para personas con insuficiencia cardiaca en atención primaria, para incrementar la calidad de vida relacionada con la salud, la capacidad funcional, y los factores de riesgo. DISEÑO:Ensayo clínico multicéntrico, controlado y aleatorizado en dos grupos paralelos. ÁMBITO y SUJETOS: 7 centros de salud de la Red de Investigación de Actividades Preventivas y Promoción de la Salud (redIAPP).Se captarán 700 pacientes con insuficiencia cardiaca, en situación funcional NYHA II-IV y se seguirán durante 2 años. INTERVENCIÓN:Ambos grupos (EFICAR y control) recibirán elementos comunes de tratamiento de insuficiencia cardiaca según la Guía Europea de Cardiología. Los pacientes serán aleatorizados una vez optimizado su tratamiento (tto farmacológico y educación sanitaria). El grupo EFICAR, además, realizará un programa de ejercicio supervisado progresivo con un componente aeróbico (intervalos de alta intesidad) y otro de fuerza muscular. MEDICIONES:La medida principal de resultado será el cambio en la calidad de vida relacionada con la salud, medida con los cuestionarios SF-36 y Minnesota, en la medición basal, 3, y 12 meses; serán variables secundarias los cambios en la capacidad funcional a través del Test de 6 Minutos, cambios estructurales cardiacos (péptido natriurético), fuerza muscular y composición corporal.Se analizarán variables predictoras: sexo, edad, co-morbilidad y factores de riesgo. ANÁLISIS:Se compararán los cambios promedio de los grupos en base a la intención de tratar, mediante modelos longitudinales de efectos mixtos.

OBJETIVOS: Analizar la relación del ejercicio físico, forma física, consumo calórico y patrón dietético con el perfil circadiano de presión arterial, la presión arterial central y periférica, velocidad de la onda del pulso y marcadores biológicos de disfunción endotelial en sujetos activos y sedentarios sin enfermedad arteriosclerótica. METODOLOGÍA DISEÑO: Descriptivo transversal como fase previa a un ensayo clínico posterior. Proyecto multicentrico con seis grupos de investigación. SUJETOS: De la cohorte de sujetos del proyecto PEPAF permanecen en el último control 3105 (1.163 activos y 1.942 sedentarios) y se excluyeron por activos 2.346. Por muestreo aleatorio se incluirán 352 sujetos que permanecen sedentarios, 588 que han pasado a ser activos y 560 de los que fueron excluidos por ser activos en la valoración basal, en total 1.500. Cada uno de los seis grupos incluirá 250 sujetos. MEDICIONES PRINCIPALES: Se evaluará talla, peso, perímetro abdominal, presión arterial clinica, presión arterial ambulatoria con el Radial pulse wave acquisition device (BPro), la presión arterial central (aórtica) y el Augmantation index con el Pulse Wave Application Software (A-Pulse) y Sphigmo cor System Px (Pulse Wave Analisys), la velocidad de la onda del pulso (PWV) con el Sphigmo cor System Px (Pulse Wave velocity), el patrón nutricional con una encuesta de consumo alimenticio, la actividad física con el cuestionario 7-Par day y el acelerómetro (MTI/CSA 7164) y la capacidad física con el ciclooergometro (PWC170) y marcadores biológicos de disfunción endotelial (endoglina y osteoprotegerina).

OBJETIVO: Evaluar la utilidad diagnóstica de la retinografía en la detección de isquemia cerebral silente en población mayor de 50 años sin ictus previo. DISEÑO: Estudio analítico observacional multicéntrico de evaluación de una prueba diagnóstica. SUJETOS: 644 individuos con una Resonancia Nuclear Magnética (RNM) practicada por sospecha de patologia cerebral no vascular, pertenecientes a Centros de Salud de Atención Primaria (AP) del área metropolitana de Barcelona. Definición de caso: paciente que presente isquemia cerebral silente diagnosticada por RNM; para cada caso se seleccionará un control de las mismas características sin patologia vascular cerebral por RNM. Se excluyen los individuos con alguna limitación para la lectura de la retinografía o la patología cerebral que altere su interpretación o de la RNM. MÉTODOS: Se realizará una entrevista para recoger datos socio-demográficos, de tratamiento, factores de riesgo y comorbilidades cardiovasculares. Se solicitará una analítica y ECG. Posteriormente, se realizará una retinografía mediante cámara amidriática a todos los participantes. ANÁLISIS ESTADÍSTICO: La sensibilidad, especificidad y valores predictivos se calcularán a partir de tablas 2×2 (isquemia cerebral silente sí/no vs. retinografía positiva/negativa). Sus intervalos de confianza se calcularán como el intervalo de confianza de una proporción. RELEVANCIA Y APLICABILIDAD: La detección de isquemia cerebral silente precisa una RNM, exploración poco accessible desde AP. Conocer la utilidad de la retinografia como prueba de cribaje, comportaria una optimización de recursos con reducción de costes

El presente proyecto trata de desarrollar una herramienta software de análisis de imagen capaz de identificar, extraer y cuantificar características anatómicas a partir de imágenes de fondo de ojo, y que puedan ser explotadas dentro de procesos de investigación clínica. En el caso concreto del presente proyecto, dichos procesos de investigación tendrán por objeto tratar de identificar y correlacionar diferentes anomalías detectables en el sistema micro-vascular retina con la aparición y/o diagnóstico precoz de infarto cerebral silencioso. El objetivo fundamental es dotar al personal clínico y especialista de nuevas herramientas de visualización y análisis de la imagen que permitan mejorar los procesos de detección y diagnósticos relacionados con el infarto cerebral silencioso. En concreto, se pretenden implementar mecanismos de procesado y extracción automática y semiautomática de características de imágenes del fondo del ojo (fundus), como diana potencial, para la detección temprana de la patología. Estas herramientas permitirán, junot con otros sistemas de apoyo a la decisión, como imágenes de resonancia magnética cerebral (MRI), establecer relaciones y/o correlaciones entre pacientes con daño cerebral, y pacientes con daños o cambios en la micro-vascularización de la retina. De cara a lograr este planteamiento, se han establecido los siguientes objetivos específicos: 1. Implementar una herramienta capaz de importar, visualizar, y procesar, de manera eficiente, imágenes de retinografía. 2. Implementar una herramienta capaz de extraer y cuantificar estructuras anatómicas relevantes tales como el disco óptico en imágenes de fondo de ojo. 3. Implementar una herramienta capaz de segmentar y cuantificar el árbol micro-vascular retinal. 4. Implementar mecanismos de aprendizaje automático o machine learning capaces de proporcionar grados de correlación entre datos control y patológicos, a partir de características extraídas de imagen de retinografía, para poder ser aplicados como herramientas de apoyo a la decisión clínica.

Justificación: En nuestro medio la cardiopatía isquémica es una de las causas más frecuentes de morbimortalidad. La incidencia de infarto de miocardio (IAM) es de las más bajas del mundo industrializado a pesar de la elevada prevalencia de factores de riesgo cardiovascular. Las intervenciones sobre los factores de riesgo en prevención secundaria han mostrado su eficacia individualmente pero hay pocos datos sobre el resultado de intervenciones intensivas realizadas desde Atención Primaria.

Objetivos: Evaluar el efecto de un programa intensivo de prevención secundaria realizado desde la Atención Primaria en pacientes con cardiopatía isquémica (CI) sobre la aparición de acontecimientos cardiovasculares, la calidad de vida y la modificación de los factores de riesgo cardiovascular.

Métodos: Se trata de un ensayo en la comunidad en dos cohortes separadas geográficamente que recibirán, una de ellas una intervención intensiva (en frecuencia e intensidad del consejo y tratamiento) y la otra los cuidados habituales. Se incluirán 1000 pacientes adultos de hasta 80 años con un infarto de miocardio o una angina con cambios electrocardiográficos en los últimos 3 años. Se intervendrá sobre los aspectos que han demostrado una disminución en el número de acontecimientos cardiovasculares cuando se modifican adecuadamente (consumo de tabaco, dislipemias, hipertensión, diabetes, dieta y actividad física, principalmente). El seguimiento de la cohorte intervenida será cada 3 meses. La cohorte control seguirá los cuidados habituales. Se registrará el estado de los factores de riesgo cada año en todos los grupos final del estudio. Los acontecimientos de interés a lo largo del seguimiento a 3 años serán: ingresos por causa cardiaca, modificación de los factores de riesgo, muerte y cambios en la calidad de vida. Se respetarán todos los aspectos éticos durante la investigación. El cuestionario sobre acontecimientos cardíacos y todos los cuestionarios generales se administrarán telefónicamente por un entrevistador entrenado (actividad física, calidad de vida, cumplimiento del tratamiento). La citación trimestral, también se realizará centralizadamente por teléfono en el grupo intervenido. La mayor parte de la recogida de datos, la realizará un médico de familia becado que se desplazará a cada centro participante.

La insuficiencia cardiaca (IC) es la etapa final de la mayoría de las enfermedades del corazón, que la prevalencia va en aumento debido al envejecimiento progresivo de la población y los avances en el tratamiento de la cardiopatía isquémica e hipertensiva. HF afecta a más del 10% de las personas mayores de 70 años de edad, siendo la tercera causa de muerte y la primera causa de ingreso hospitalario en pacientes mayores de 65 años. Una gran proporción de los recursos de atención de la salud están involucrados en el cuidado de esta enfermedad. Algunos datos indican un cambio reciente en las características de los pacientes con IC, que son mayores, y en muchos casos han conservado la función sistólica. Aunque en los últimos años se ha producido una mejora en el pronóstico, la mortalidad en los tres primeros años después del diagnóstico se mantenga cercana al 25%.

HIPÒTESI:
Degut a que la simptomatologia de la IC en les fases inicials de la malaltia resulta poc específica i a que des de l’AP no sempre hi ha accès a les proves complementàries que permeten establir el diagnòstic d’una forma concloent, els professionals de la salut tendeixen a establir com a diagnòstics consolidats alguns diagnòstics que no presenten els criteris recomanants per les Guies de la Pràctica Clínica, la qual cosa pot conduir a que altres condicions patològiques siguin identificades com IC sense ser-ho, amb la conseqüent inadequació diagnòstica i d’utilització de recursos.
OBJECTIUS:
GENERAL
Conèixer el grau d’adeqüació diagnòstica per a la IC en les històries clíniques d?atenció primària
ESPECÍFICS
Objectiu 1: Determinar la proporció de pacients amb diagnòstic d’IC a les històries clíniques d’AP correctament diagnosticats segons els criteris de la Societat Europea de Cardiologia.
Objectiu 2 : Conèixer la prevalença d?inadeqüació diagnòstica per a la IC i les seves causes.
Objectiu 3: Analitzar les diferències entre els pacients correctament diagnosticats i els que no disposen de proves concloents per validar el diagnòstic.
Objectiu 4: Conèixer la utilitat d?un algorisme diagnòstic per la IC en aquells casos amb diagnòstics no establerts de manera concloent a l’eCAP.
Objectiu 5 : Identificar el subgrup de pacients amb diagnòstic validat d’IC que presenten la fracció d?ejecció de VE preservada.

Antecedents: Malgrat l’evolució progressiva i l’elevada mortalitat de la IC la majoria dels pacients i molts professionals sanitaris tenen una percepció falsament optimista sobre el futur de la malaltia. Els models pronòstics que s’han desenvolupat han mostrat tenir una capacitat predictiva limitada i no han tingut en compte els pacients atesos en atenció primària.
Objectiu principal: Determinar els factors pronòstics i crear un model predictiu (score) de mortalitat i hospitalització a 1, 3,6 mesos, i a un any, en pacients amb insuficiència cardíaca avançada (ICA).
Objectius secundaris: Descriure les característiques sociodemogràfiques, comorbiditat, estat funcional, experiències i utilització de serveis d’aquests pacients, així com la sobrecàrrega dels seus cuidadors.
Disseny: estudi prospectiu de cohorts en què se seguirà durant un any als pacients amb ICA. Es crearà una cohort de derivació per construir el model i una per a validar-lo en pacients de la mateixa àrea geogràfica.
Les infermeres gestores de casos es desplaçaran al domicili dels pacients per realitzar la mesurai recollida les variables necessàries.
Variables de resultat: mortalitat i hospitalització a 1,3,6 mesos i un any.
Variables predictores: Edat, sexe, utilització de serveis sanitaris, hospitalitzacions prèvies, estat funcional, comorbiditat, qualitat de vida, test psicofísics, exploració física (pressió arterial, índex de massa corporal i greix corporal, freqüència cardíaca) i variables de laboratori (NT-ProBNP, Na, K, filtrat glomerular i hemoglobina)
Resultats esperats:construir un score que ajudi a prendre decisions amb els pacients amb una ICA i una expectativa de vida limitada.

Background: Although almost 50% of patients with heart failure (HF) have preserved ejection fraction (EF), there is little evidence on drugs with a prognostic impact. Recently, the TOPCAT study showed contradictory results on hospitalizations and mortality with spironolactone according to geographical inclusion region, so the effect of mineralocorticoid receptor antagonists (MRA) in this population is not well stablished.
Hypothesis: There is a relationship between MRA treatment, prognosis and hospitalizations in patients with chronic HF with preserved ejection fraction (HFpEF) in real life.
Objective: To assess the effect of MRA on cardiovascular mortality and HF hospitalizations in patients with HFpEF.
Methodology: Retrospective study of patients with HF diagnosis in SIDIAP database. By propensity score matching, two cohorts with a 1: 1 ratio will be obtained (exposure and non-exposure), including demographic data, cardiovascular risk factors and established cardiovascular disease, treatments, clinical variables and laboratory test.
Expected results: 1) To establish the safety of MRA in real world HFpEF patients. 2) To determine the effect of study therapeutic group on morbidity and mortality.
Relevance: HF is the leading cause of hospitalization in people over 65 years in Western countries and the fourth cause of cardiovascular death in our country. It is estimated that there are 88,000 patients with HF in Catalonia, with a mortality rate of 14% and 30.8% of unplanned hospitalizations at one year of follow-up.
Applicability: 1) To identify specific therapeutic targets according to patient profile. 2) To characterize HF in the community according to EF and generate new hypothesis.
Key words: Heart failure, mineralocorticoid receptor antagonists, prognosis

Introducció
En múltiples zones urbanes, les partícules aèries en suspensió (PM10) i la concentració de NO2 constitueixen un dels contaminants més preocupants i amb major impacte en la salut pública. Hi ha estudis que relacionen la contaminació atmosfèrica amb l?augment de la pressió arterial a la consulta, però en el nostre medi, no existeix cap estudi que relacioni aquesta amb la pressió arterial ambulatòria.

Objectiu
Avaluar la relació entre la pressió arterial ambulatòria determinada per monitoratge ambulatori de pressió arterial (MAPA) de 24 hores i nivells de concentració de contaminants atmosfèrics (partícules de PM10, PM2,5, NO2, O3, SO2, CO i metalls).

Metodologia
Disseny:
estudi descriptiu transversal.

Àmbit de l’estudi:
centres d’Atenció Primària i Unitats d’Hipertensió de la zona metropolitana de Barcelona

Població diana:
Tots els pacients, sense tractament antihipertensiu, que tinguin registrada una primera MAPA vàlida a la base de dades CARDIORISC (SEHLELHA). S’avaluarà l’associació entre pressió ambulatòria de 24 h, diürna i nocturna, amb els nivells de contaminants atmosfèrics mitjans de 24 h, diürns i nocturns del mateix dia i lloc de realització de la MAPA segons dades registrades pel
Departament de Medi Ambient. L’anàlisi s’ajustarà per variables sociodemogràfiques, patologia concomitant i temperatura ambiental.

Resultats esperats
S’espera una associació positiva significativa independent entre les xifres tensionals mitjanes per MAPA i nivells de contaminació (mitjanes de PM10,PM2,5,NO2,O3,SO2,CO i metalls).

Aplicabilitat i rellevància
Creiem que els resultats que es derivin d’aquest estudi ens permetran identificar millor les variacions de pressió, els nivells de contaminació ambiental i els factors de risc relacionats, fet que ens permetrà aplicar diferents mesures de prevenció i promoció de la salut.

OBJETIVO: Conocer la prevalencia de arteriopatía periférica (AP) en población general de ambos sexos, su relación con morbi-mortalidad vascular y su significado clínico-pronóstico en relación al riesgo cardiovascular determinado mediante las tablas REGICOR, Framingham y SCORE. DISEÑO: Estudio observacional en dos fases. FASE I: Transversal descriptivo de prevalencia de AP y FASE II: Analítico de cohortes. ÁMBITO DE ESTUDIO: Población adscrita a 24 Centros de Salud de Atención Primaria de entorno urbano y semiurbano. SUJETOS DE ESTUDIO: Muestra aleatoria de 3010 personas de edad mayor o igual a 50 años. INSTRUMENTALIZACIÓN: A) Estudio transversal. Como criterio diagnóstico de AP se utilizará el índice tobillo/brazo. Esta determinación se realizará mediante un Doppler portátil (sonda de 8 Mhz) por personal previamente entrenado. El cálculo del riesgo cardiovascular se realizará mediante las tablas REGICOR, Framingham y SCORE. B) Estudio de cohortes. Los sujetos serán evaluados cada 6 meses mediante entrevista telefónica, revisión de la historia clínica informatizada, entrevista personal o telefónica con el médico de atención primaria responsable del paciente yrevisión anual de los registros de mortalidad para determinar la aparición de los siguientes eventos durante el seguimiento: 1. Accidente isquémico transitorio, 2. Ictus, 3. Angina de pecho, 4. Infarto de miocardio, 5. Aneurisma abdominal sintomático y 6. Mortalidad vascular. RESULTADOS ESPERADOS: Estimación prevalencia de arteriopatía periférica en población mayor o igual a 50 años y estimación del riesgo relativo de padecer un evento cardiovascular en función de la presencia de AP

OBJETIVO: Conocer la prevalencia de arteriopatía periférica(AP) en población general de ambos sexos, su relación con la morbi-mortalidad vascular y su significado clínico-pronóstico en relación al riesgo cardiovascular determinado mediante las tablas REGICOR, Framingham y SCORE. DISEÑO: Estudio observacional en dos fases. FASE I: Transversal descriptivo de prevalencia de AP y FASE II: Analítico de cohortes. ÁMBITO DE ESTUDIO: Población adscrita a 24 Centros de Salud de Atención Primaria de entorno urbano y semiurbano. SUJETOS DE ESTUDIO: Muestra aleatoria de 3010 personas de edad > 50 años. INSTRUMENTALIZACIÓN: A) Estudio transversal. Como criterio diagnóstico de AP se utilizará el índice tobillo/brazo ? 0,9. Esta determinación se realizará mediante un Doppler portátil (sonda de 8 Mhz) por personal previamente entrenado. El cálculo del riesgo cardiovascular se realizará mediante las tablas REGICOR, Framingham y SCORE. B) Estudio de cohortes. Los sujetos serán evaluados cada 12 meses mediante entrevista telefónica, revisión de la historia clínica informatizada, entrevista personal o telefónica con el médico de atención primaria responsable del paciente y revisión anual de los registros de mortalidad para determinar la aparición de los siguientes eventos durante el seguimiento: 1.Accidente isquémico transitorio, 2.Ictus, 3.Angina de pecho, 4.Infarto de miocardio, 5.Aneurisma abdominal sintomático y 6.Mortalidad vascular. RESULTADOS ESPERADOS: Estimación de la prevalencia de arteriopatia periférica en población > 50 años y estimación del riesgo relativo de padecer un evento cardiovascular en función de la presencia de AP.

OBJECTIU: Valorar l’impacte d’una intervenció multifactorial en la reducció dels nivells circulants de NT-proBNP en pacients afectes d´insuficiència cardíaca (IC) atesos a l’Atenció Primària de Salut (APS), mitjançant l’optimització del tractament farmacològic i l’educació sanitària. DISSENY: Estudi d’intervenció multicèntric basat en població atesa dividit en 3 fases: avaluació inicial (fase I), seguiment d’un any (fase II) i avaluació final (fase III). SUBJECTES: 232 pacients adults amb diagnòstic d’IC confirmat mitjançant els criteris de la Societat Europea de Cardiologia (símptomes típics d’IC + ecocardiograma que objectivi disfunció cardíaca), pertanyents a 8 Àrees Bàsiques de Salut de Catalunya. S’exclouràn els pacients que estiguin controlats en unitats d’IC hospitalàries, els pacients terminals i els que estiguin en programa d?Atenció Domiciliària (ATDOM). S’assignaran aleatòriament a dos grups, un d’intervenció i un de control. MÈTODES: Es determinarà el nivell en sang de NT-proBNP abans i després de l’estudi. Es recollirà informació sobre la morbilitat ocorreguda al llarg de l’any, canvis en la qualitat de vida i coneixement de la malaltia i variables sobre l’estat basal i final del subjecte. Els pacients del grup intervenció seran inclosos en un programa d’abordatge multifactorial on es valoraran diferents aspectes, des de l’optimització del tractament farmacològic fins a l’educació sanitària en IC, mitjançant una sèrie de visites periòdiques per part del personal sanitari d’APS. Els pacients del grup control seguiran amb el seu control mèdic habitual.

Objectius:
General: Determinar la utilitat de l’ecografia pulmonar (EP) en el diagnòstic d’insuficiència cardíaca (IC) dels pacients amb sospita clínica atesos a les consultes d’Atenció Primària.

Específics:
– Estimar la sensibilitat, especificitat, valor predictiu positiu i valor predictiu negatiu de l’EP pel diagnòstic d’IC en pacients amb sospita clínica usant l’ecocardiograma com a prova patró.
– Determinar la relació entre el resultat de l’EP, el valor de la porció amino-terminal del pèptid natriurètic tipus B (NT-proBNP) i els criteris de Framingham en pacients amb sospita clínica d’IC.

Disseny: Estudi multicèntric transversal per la validació d’una prova diagnòstica

Àmbit: Atenció Primària (AP) d’àmbit urbà en el període de març del 2015 a juny del 2016.

Subjectes: Pacients majors de 50 anys, sense diagnòstic previ d’IC, amb una sol·licitud d’NT-proBNP per sospita clínica d’IC atesos a un dels 10 Equips d’Atenció Primària (EAP)participants a l’estudi.

Instrumentació i Determinacions:
– Història clínica i exploració física per part d’un metge de família de l’equip investigador.
– Exploracions complementàries: ECG. Radiografia de tòrax. Ecografia pulmonar amb ecògraf portàtil v-scan. Determinació en sang venosa d’NT-proBNP. Realització d’un ecocardiograma-doppler.
– Avaluació de la història clínica i les proves complementàries (ECG, radiografia de tòrax, NT-proBNP i ecocardiograma-doppler) per part d’un cardiòleg cec al resultat de l’ecografia pulmonar (EP) per tal d’establir el diagnòstic d’IC.

Variables: Variables socio-demogràfiques, tabaquisme, índex de Massa Corporal (IMC), Estatus Chronical Risk Group, comorbiditats principals, tractament farmacològic, criteris de Framingham, electrocardiograma, congestió radiològica tòrax, NT-proBNP, línies B de Kerley (ecografia pulmonar), ecocardiograma-Doppler.

Anàlisi estadístic:
Es calcularà la sensibilitat, especificitat, valor predictiu positiu i valor predictiu negatiu de l’ecografia pulmonar respecte a l’ecocardiograma, amb un interval de confiança del 95%.
Es calcularà l’índex kappa per l?ecografia pulmonar (positiva/negativa en funció de si presenta o no alguna línia B de Kerley) respecte l’ecocardiograma (positiu/negatiu segons valoració del cardiòleg) i respecte NT-proBNP (positiu/negatiu) usant el punt de tall 280pg/mL Es calcularà la correlació entre el nombre de línies B de Kerley i els valors de NT-proBNP (variables contínues) amb el coeficient de correlació d’Spearman i s’avaluarà la seva concordança amb el coeficient de correlació intraclasse i els mètodes gràfics de Bland-Altman. S’usarà l’índex kappa per a valorar la fiabilitat inter i intra observador de l’EP.

Resultats esperats: S’espera obtenir alta sensibilitat (>90%) i especificitat (>70%) de l’ecografia pulmonar en el diagnòstic d’IC, similars a les d’NT-proBNP. Es preveu una relació lineal entre l?increment del valor d?NT-proBNP i el nombre de línies B pulmonars presents a l’ecografia. Així s’espera poder comptar amb l’ecografia pulmonar com a una eina complementària més als ja validats pèptids natriürètics en el diagnòstic d’insuficiència cardíaca
Limitacions: Infrarepresentació dels casos no sospitats (aquells que no consultin al centre d’atenció primària o que no siguin identificats com a probable IC pel metge de capçalera). S’exclouen de l’estudi els pacients menors de 50 anys, per tenir una baixa incidència d’IC. Alguns fàrmacs podrien alterar el resultat de les exploracions complementàries, per això es registrarà el tractament dels participants. L’EP és una prova observador-depenent; es calcularà l’índex de correlació (kappa) per garantir-ne la fiabilitat, tant inter-observador com intra-observador.

Aquest estudi avalua la utilitat de l’ecografia de pulmó en la valoració de la congestió pulmonar en pacients ambulatoris amb IC i sospita de descompensació i comparar els seus resultats amb la estimació clínica del pacient, el resultat de l’NT-proBNP i altres exploracions del parènquima pulmonar con la radiografia de tòrax .

HIPÒTESIS
L’ecografia pulmonar és útil en l’avaluació ambulatòria de pacients amb IC que pateixen una descompensació.

OBJECTIUS
Objectiu principal:
Relacionar el resultat de l’ecografia pulmonar amb la avaluació clínica (CF i score de descompensació de Framingham) en la valoració de pacients ambulatoris diagnosticats d’IC amb sospita de descompensació.

Secundaris:
– Contrastar el rendiment de l’ecografia pulmonar i la radiografia de tòrax en la valoració de la congestió pulmonar en pacients ambulatoris amb sospita de descompensació d’IC.
– Confrontar el resultat de l’ecografia de pulmó amb el resultat de l’NT-proBNP en pacients ambulatoris amb sospita de descompensació d’IC.
– Relacionar el resultat de l’ecografia pulmonar, la Rx de tòrax i l’NT-proBNP amb un nou ‘subscore’ dels criteris de descompensació de Framingham, que inclogui 6 dels ítems del l’score global (DPN, crepitants basals, III soroll, ortopnea, taquicàrdia sinusal, reducció de la tolerància a l’exercici). Aquest nou subscore s’anomenarà ‘Score de descompensació esquerra’.

Antecedents/Introducció:
La patologia cardíaca és un problema de salut de gran rellevància i d’elevada freqüència en la consulta dels metges de família. L’estudi i diagnòstic de les patologies cardíaques sol precisar una ecocardiografia que habitualment es realitza als serveis de cardiologia amb demores mitjanes superiors als 6 mesos. En algun cas, com en la insuficiència cardíaca (IC), els signes i símptomes clínics no son prou específics i sovint el diagnòstic es produeix després d’un primer ingrés hospitalari per descompensació.

Hipòtesis principals:
(1)-Una formació reglada en ecoscòpia per a metges de família permetria assolir els coneixements necessaris per poder realitzar aquesta tècnica.
(2)-La realització d’aquest programa podria aconseguir un bon grau de concordança entre l’ecoscòpia feta per aquests metges de família i les ecocardiografies fetes per cardiòlegs, respecte un llistat de variables prèviament definides.

Hipòtesis secundàries:
3-Els professionals formats podrien incorporar aquesta tècnica a la seva activitat professional.
4-Aquest treball permetrà recollir les indicacions i patologies més prevalents en la pràctica real dels MF.
5-La recollida d’informació addicional a l’execució de l’ecoscòpia, permetrà definir diferents perfils clínics entres els pacients atesos.
6-L’aplicació d’aquesta tècnica a l’Atenció Primària permetria prioritzar els pacients amb patologia rellevant que precisen una ecocardiografia reglada i atenció preferents.
7-Aquest projecte aconseguirà un bon grau de satisfacció de totes les parts implicades: pacients, metges de família i cardiòlegs.
8-L’aplicació d’aquesta tècnica a l’AP permetria detectar precoçment la insuficiència cardíaca.

Objectius principals:
1-Avaluar el nivell de coneixements adquirits en ecoscòpia cardíaca d’una mostra de MF entrenats per mitjà d’un pla formatiu. (hipòtesi 1)
2-Avaluar el grau de concordança entre les ecoscòpies fetes per MF i les ecocardiografies fetes per cardiòlegs (hipòtesi 2)

Objectius secundaris:
3-Determinar el grau d’implementació de l’ecoscòpia als llocs de treball dels MF (hipòtesi 3)
4-Descriure les indicacions i les patologies més prevalents observades pels metges de família en l’ecoscòpia cardíaca en condicions de pràctica clínica real. (hipòtesi 4)
5-Definir els possibles perfils clínics de pacients a qui es practicarà ecoscòpia en AP. (hipòtesi 5)
6-Determinar si la implementació de l’ecoscòpia implica un benefici pels pacients amb patologia cardíaca (hipòtesis 6 i 8)
7-Valoració global de l’experiència pels pacients, els MF i els cardiòlegs. (hipòtesi 7)

Disseny
Estudi observacional prospectiu desenvolupat en l’àmbit de l’Atenció Primària, en el període comprès entre el 19 de setembre de 2022 i el 31 de desembre de 2025.
Es va dissenyar un pla formatiu teoricopràctic en ecoscòpia cardíaca per a metges de família, consistent en:

– Formació teòrica (10 hores): 10 sessions enregistrades i allotjades en una plataforma online d’emissió setmanal, amb una durada mitja de 30 minuts, i un total de 5,5 hores. Aquestes es van intercalar amb 6 sessions online, de 45 minuts de durada cadascuna (4.5 hores), per resoldre dubtes. Avaluació mitjançant examen online amb preguntes teòriques i d’interpretació d’imatges. L’avaluació admetia dos intents de realització de l’examen i, en cas de no superar-la, hi havia opció de suport addicional i segona convocatòria.
Els alumnes van respondre un qüestionari sobre l’experiència amb la formació teòrica rebuda.

– Simulació (8 hores): jornada amb simulador per adquirir les imatges ecoscòpiques estandaritzades, i pràctica en model sa.

– Formació pràctica (80 hores): estada formativa en els respectius serveis de cardiologia de referència. Durant les pràctiques al servei de cardiologia els MF van registrar les ecoscòpies realitzades mitjançant un formulari anonimitzat per monitorar l’activitat efectuada i el tipus de patologia atesa. En acabar els cardiòlegs tutors van registrar les habilitats assolides pels alumnes. Tot seguit es va fer una avaluació mitjançant el mateix simulador per garantir l’homogeneïtat en l’aprenentatge.

Un cop completada tota la formació, cada MF va desenvolupar l’aprenentatge assolit en el seu centre assistencial. La implementació es va fer realitzant ecoscòpia cardíaca a pacients en espera de rebre una ecocardiografia reglada sol·licitada pel seu metge de família. Aquesta activitat es va monitorar durant un període de 3 anys.

En la primera fase es van formar un total de 16 metges de família durant 4 mesos, amb la previsió de replicar-lo de manera consecutiva amb 2 grups més de metges de família, formant un total de 48 professionals.

Variables de l’estudi
Per iniciar la participació en l’estudi sobre ecoscòpia en Atenció Primària, els alumnes participants hauran d’haver superat les proves d’avaluació, tant de la part teòrica com de la pràctica.

Les variables que es van registrar van ser:
1-Dades de filiació i antecedents personals: data, gènere, edat, índex de massa corporal (IMC), hipertensió arterial (HTA), diabetis mellitus tipus 1 o 2 (DM1 o DM2), dislipèmia, arritmia cardiaca per fibril·lació auricular (ACxFA), fumador, asma/malaltia pulmonar obstructiva crònica (MPOC), ictus, cardiopatia isquèmica.
2-Motiu de petició de l’estudi agrupats en els següents: dispnea (grau funcional), buf auscultatori, debut d’ACxFA, palpitacions, dolor toràcic de possible origen coronari, control programat, sospita d’empitjorament de la patologia cardíaca coneguda, sospita clínica d’insuficiència cardiaca (IC), bloqueig de branca esquerra (BBE), HTA, síncope, altres.
3-ECG: categoritzat com a normal/alterat/ACxFA
4-Valor de Pro-BNP o BNP
5-Paràmetres ecoscòpics: estenosi mitral, estenosi aòrtica (Ao) (lleu: algo reduïda, o moderada-severa: marcadament reduïda, segons impressió visual), esclerosi Ao, insuficiència mitral, tricuspídia i Ao (les tres en grau lleu o moderat-severa), calcificació mitral, avaluació de la fracció d’ejecció del VE (>50%, 35-50% o <35%), dilatació de l’arrel o de l’Ao ascendent (>40), HVE (lleu si >11 i severa si >13)), dilatació del VE (lleu si >59 en homes i >54 en dones, i severa si >65 en homes i >60 en dones), dilatació de l’aurícula E (lleu si >40, o severa si >48), vessament pericàrdic >10, calibre de la vena cava >21mm i la seva col·lapsabilitat inferior <50%, quocient E/e’>2 a la sortida de la vàlvula mitral cercant un possible patró restrictiu. Si és el cas, es registrarà un resultat de normalitat.
S’informarà de la qualitat de l’estudi com bo, acceptable o dolent.
La regurgitació mitral i la regurgitació tricúspide s’estimaran de manera
semi quantitativa mitjançant el mapa de flux Doppler color de la distribució espacial del raig regurgitant a les aurícules esquerra i dreta, respectivament. La regurgitació Ao s’avaluarà mitjançant la propagació del raig regurgitant dins del tracte de sortida del ventricle esquerra.
Els antecedents, els motius de petició, l’ECG i el Pro-BNP s’obtindran de la història clínica informatitzada.

Estudi d’ecocardioscòpia i registre de dades
L’estudi ecocardioscòpic es farà en cada centre assistencial dels metges de família formats, amb els aparells disponibles, d’ús en la pràctica clínica real. I l’avaluació s’efectuarà visualment de manera semi quantitativa segons la definició de l’ASE (societat americana de cardiologia) en alguns paràmetres, i en altres segons el resultat de la presa de mesures numèriques.

Els registres es guardaran en la plataforma REDCAP, quedant depositats en el sistema informàtic de l’Institut Català de la Salut. Aquest sistema garanteix la confidencialitat de les dades obtingudes per l’estudi. Més tard aquesta informació es compararà amb el resultat de l’ecocardiografia reglada que es farà al servei de cardiologia. Això permetrà establir el grau de concordança entre ambdues. L’avaluació de la concordança la realitzarà un metge de família, aliè a l’ecoscòpia inicial.

Crit. Inclusió/exclusió dels professionals:
Els criteris d’inclusió de professionals al programa formatiu han estat: ser metge especialista en medicina familiar i comunitària, soci de la CAMFiC, disposar d’un ecògraf amb sonda d’ecocardiografia al lloc de treball, i voler participar amb l’esforç i compromís que comporta. Els criteris d’exclusió han estat no acomplir algun dels criteris d’inclusió. Així es conformarà un grup de 48 MFiCs de diferents indrets de Catalunya, la majoria amb ocupació laboral en centres d’Atenció Primària (algun en serveis d’urgències o altres llocs com unitats d’IC).

Població de referència:
La població de referència serà l’atesa en els centres d’Atenció Primària i altres dispositius (urgències o unitats d’insuficiència cardíaca per exemple), on treballen metges de família inclosos en aquest programa formatiu, a qui els respectius metges de família hauran indicat la realització d’una ecocardiografia. Criteris d’inclusió/exclusió dels pacients: el criteri d’inclusió dels pacients serà que estiguin pendents de realitzar una ecocardiografia per qualsevol dels supòsits pels que s’indica un estudi amb aquesta tècnica, en un centre on treballi un professional que participi en aquest projecte. El criteri d’exclusió serà que el pacient no accepti signar el consentiment informat, malaltia mental severa o deteriorament cognitiu important, amb dificultat de comprensió.

Determinacions i anàlisis estadístic:
Les variables categòriques es presenten com freqüència absoluta i percentatges i les variables continus com a mitges i desviació estàndard. L’índex Kappa es va utilitzar per mesurar el grau d’acord entre les variables determinades pel metge de família mitjançant ecoscòpia i les determinades pel cardiòleg mitjançant ecocardiografia. Els valors de P inferiors a 0,05 es van considerar estadísticament significatius. Es van calcular els IC del 95%. Per a l’anàlisi estadística es va utilitzar el programa R per a Windows versió 3.6.0

Resultats esperats:
S’espera que la pràctica totalitat dels alumnes superin la formació teòrica, la validació pràctica als laboratoris d’ecocardioscòpia i l’examen pràctic.
Esperem un elevat grau d’implementació de la tècnica als respectius llocs de treball. S’analitzaran els motius d’una eventual no implementació de la tècnica.
Esperem descriure diferents perfils de pacients en relació als seus antecedents, motius de petició i troballes diagnòstiques.
Esperem que l’índex Kappa de concordança entre les ecoscòpies fetes pels metges de família i les ecografies cardíaques fetes pels cardiòlegs, sigui superior al 0,7 per a les variables definides inicialment, i amb una clara progressió temporal.
Esperem que se’n derivi una optimització del circuit de derivació del pacient entre Atenció Primària i el servei de cardiologia.

Aplicabilitat i rellevància: Si aquest pla formatiu demostra que els MF assoleixen els coneixements necessaris per realitzar aquesta tècnica als centres d’Atenció Primària, es podria replicar i estendre a molts més professionals. L’ecoscòpia cardíaca com a eina de suport al diagnòstic permet incrementar la capacitat de resolució del metge de família, i estratificar millor les necessitats dels pacients amb afeccions cardíaques.