Cristina Carbonell Abella

Antecedents. L’elevada prevalença de dolor crònic no oncològic (DCNO) i l’augment de la prescripció d’opioides a llarg termini s’associa a reaccions adverses i iatrogènia farmacològica.
Hipòtesi.
• El patró d’us d’opioides en atenció primària està insuficientment descrit.
• Hi ha pràctiques insegures i de poc valor en el maneig del DCNO.
• Es detectaran diferències en relació amb el gènere (sobreutilització i sobredosificació).

Objectius.
General: Descriure l’ús dels opioides amb perspectiva de gènere i identificar usos inadequats per proposar millores d’ús.
Específics
• Descriure les característiques dels pacients segons els patrons d’ús i la dosis prescrita tenint en compte el gènere.
• En DCNO, identificar situacions de risc segons les dosis equivalents de morfina (DEM): a partir dels 50 mg/dia; a partir de 90 mg/dia; i quan es recomani ajust de dosi (malaltia renal crònica, hepàtica i tractaments concomitants).

Metodologia
Disseny: Estudi de cohorts retrospectiu que analitzarà 3 bases de dades pseudonimitzades europees (SIDIAP-Catalunya, Clinical Practice Research Datalink -UK, Integrated primary Care Information-Països Baixos).
Període d’estudi: D’1 de gener 2022 a 31 de desembre de 2024.
Les dades es maparan al model comú de dades Observational Medical Outcomes Partnership.
Àmbit i població: Adults (=18 anys) amb tractaments amb opioides.
Variables d’estudi: Demogràfiques (edat, gènere, centre, institucionalització), problemes de salut, comorbiditat, filtrat glomerular, tractament farmacològic, efectes adversos i interaccions rellevants.
Anàlisi estadística: Descriptiva, T de Student, Chi-quadrat, regressió logística. Programa R.
Resultats esperats: S’espera identificar usos inadequats.
Aplicabilitat i rellevància: Proposar millores en la pràctica clínica per augmentar la seguretat i l’efectivitat en l’ús d’opioides.

Antecedents:
La millora de la supervivència i l’envelliment poblacional causa un augment de la coexistència de malalties cardiovasculars i osteoporosi en adults. L’osteoporosi és una malaltia prevalent associada a fragilitat òssia i en conseqüència amb potencials fractures. Tradicionalment, s’havia considerat que osteoporosi i aterosclerosi compartien només factors de risc clàssics (edat, sedentarisme, tabac, dèficit estrogènic, dèficit de vitamina D). No obstant això, evidències recents suggereixen una associació biològica directa entre salut òssia i cardiovascular, mé enllà dels factors compartits que cal estudiar.
Hipotesis:
L’osteoporosi i la disminucié precoç del filtrat glomerular són marcadors d’envelliment ossi i vascular prematur, i constitueixen factors de risc independents tant per a fractures com per a esdeveniments cardiovasculars majors.
Objectiu:
Avaluar si l’osteoporosi i la reducció del filtrat glomerular constitueixen factors de risc independents d’esdeveniments cardiovasculars majors (MACE: infart agut de miocardi, accident cerebrovascular, malaltia arterial perif.rica i mort), després d’ajustar pels factors de risc cardiovasculars clàssics.
Metodologia:
S’utilitzarà una cohort retrospectiva longitudinal amb dades obtingudes mitjançant TriNetX, plataforma global de dades clíniques anonimitzades a nivell mundial.
Aplicabilitat i rellevancia:
Aquest estudi té una alta aplicabilitat clínica ja que pot contribuir a millorar l’estratificació del risc cardiovascular i per tant, condicionar un canvi de paradigma ens les guies actuals i un impacte econòmic en salut pública.
El fet d’utilitzar la base de dades TriNetX aporta rellevancia metodològica ja que ofereix una mostra molt amplia i diversa millorant la validesa externa dels resultats.

Certain imported diseases(ID), only prevalent in migrants and travellers, are at risk of transmission in non-endemic areas under special circumstances (e.g., transplants), are potentially severe in immunosuppressed patients, and are emerging as a consequence of the migration but also of the rising trends of international travel. There has been a high development of clinical decision support systems(CDSS) in which the characteristics of an individual are matched to a computerized clinical staff knowledge based on patient-specific assessments and recommendations are then presented in electronic health records system(EHR) to the clinical staff for decision. The decrease in consultation time, wrong diagnosis, and test duplication at primary care support the cost-effectiveness of implementing CDSS in screening.
The general objective is to develop an integrated and primary care based, imported diseases early detection tool for migrant populations and travellers in Spain in order to promote better health.
Aim 1: To evaluate the burden of imported diseases in migrants, to identify risk-factors associated with them and with poorer outcomes of such infections.
Aim 2: To develop an algorithm that identifies travellers based on unstructured free text variables from EPR data using natural language processing (NLP) algorithms.
Aim 3: To develop a personalized CDSS tool to early detect ID in migrants and travellers based on automated algorithms using advanced statistical methods (i.e., machine learning).
Aim 4: To design and test a tool that integrates the CDSS in the electronic patient records of Primary care, to early detect ID in migrants and travellers at Primary Care, and to evaluate its feasibility, acceptability, and preliminary efficacy.
For this purpose, we will
1. Assess the infection risk of ID and novel risk factors associated with severe outcomes in migrants and travellers and evidence for screening (Year 1).
2. Develop an algorithm that identifies travellers based on unstructured free text variables from EPR data (Year 1).
3. Develop and validate a personalized decision support tool based on automated algorithms for detecting ID in migrants and travellers (Year 2).
4. Implement a pilot study to establish the feasibility, and acceptability and preliminary efficacy data of the screening decision support system (Year 3).

Existe controversia con respecto al uso de la vitamina D y el riesgo de fracturas osteoporóticas. Actualmente el 80% de los suplementos de vitamina D está prescritos a personas con bajo riesgo de fractura o sin déficit de vitamina D por lo que es necesario identificar la población que se beneficiarían más de estos los suplementos en relación al riesgo de fracturas osteoporóticas.

Objetivos: Determinar la incidencia anual por cada 100.000 personas-año de las fracturas osteoporóticas. Determinar la asociación entre los niveles de vitamina D en sangre, el uso de suplementos con vitamina D y las fracturas osteoporóticas en
1.Sujetos mayores de 45 años, 2. Sujetos con osteoporosis y en 3. Sujetos con tratamiento para la osteoporosis (bifosfonatos, denosumab, teriparatida, moduladores selectivos de la recaptación de estrógenos)

Metodología:
1. Estudio de cohortes para el análisis de la incidencia de fracturas osteoporóticas
2. Estudio de casos-control anidado para analizar la asociación entre las fracturas osteoporóticas, los niveles de vitamina D en sangre y la dispensación de vitamina D. Los casos serán aquellos con una primera fractura osteoporótica, emparejados con hasta 5 controles/caso por edad, sexo, índice de masa corporal e índice de deprivación socioeconómica. Los datos se extraerán de la base de datos SIDIAP (Sistema de Información para el Desarrollo de la Investigación en Atención Primaria y de las altas hospitalarias de la base de datos CMBD (Conjunto Mínimo Básico de Datos). Periodo estudio: 2007-2023. Variables de Exposición: niveles de vitamina D en sangre (25(OH)D) y dispensaciones de vitamina D (con o sin calcio). Variables de resultado: Fracturas osteoporóticas (todas excepto, cara, cabeza y dedos). Otras variables: sociodemográficas, tabaco, alcohol, valores de densitrometría ósea, función renal, comorbilidades y medicaciones. Análisis estadístico: Incidencia acumuladas por 100.000 personas-año. modelos de regresión logística (95% IC).

Objetivos: Analizar la asociación entre las medicaciones potencialmente inadecuadas (MPI) de la herramienta STOPPFall (Screening Tool of Older Persons Prescriptions in older adults with high fall risk) y los eventos adversos (hospitalizaciones, mortalidad general, caídas, fracturas y demencia) en atención primaria.
Material y métodos: Estudio de cohortes retrospectivo y de casos-control anidado del 2010 al 2024 usando datos anonimizados de la base de datos SIDIAP (www.sidiap.org) que recoge información médica de atención primaria de >5.8 millones de sujetos (75% de los centros de salud de Cataluña). Los = 65 años, con = 365 días de seguimiento previo y sin ninguno de los eventos adversos a estudio, serán incluidos en las cohortes de 1. Expuestos a MPI (=1 dispensación durante el periodo de estudio) o 2. No expuestos a MPI (en ningún momento dado). Para los estudios casos-control, los casos serán aquellos con un primer evento adverso (hospitalización, mortalidad general, caídas, fracturas o demencia) durante el periodo de estudio. Se emparejarán con controles mediante el procedimiento “optmatch”, por edad, sexo, índice de comorbilidad de Charlson (ICC) y número de medicaciones (excepto MPI). Seguimiento: desde su entrada en la cohorte, inicio del estudio o primera dispensación de MPI (cohorte de expuestos), hasta el evento adverso, fin del estudio, traslado a otro centro o 1 año de seguimiento.Variables de exposición: MPI del listado STOPPFall (benzodiacepinas e hipnóticos, antipsicóticos, opioides, antidepresivos, anticolinérgicos, antiepilépticos, diuréticos, bloqueadores alfa, antihipertensivos centrales, antihistamínicos, vasodilatadores usados en enfermedad cardiaca, medicaciones para la incontinencia urinaria). Variables de resultado: primer registro de hospitalización, mortalidad general, caída, fractura o demencia. Otras variables: datos sociodemográficos, hábitos tóxicos (alcohol y tabaco), índice de masa corporal, número/tipo de MPI, índice de deprivación socioeconómica (MEDEA), visitas en atención primaria (año previo), comorbilidades y medicaciones identificadas como confusoras. Se calculará el porcentaje de exposición a MPI: baja (<25%), media (25-74%) o alta (=75%). Análisis estadístico: Se calculará la incidencia anual total y para cada MPI de los eventos adversos por cada 100 000 personas-año, con intervalo de confianza 95% (IC 95%). Se determinará (regresión logística) el riesgo del evento adverso entre expuestos y no expuestos y en función del porcentaje de exposición a MPI comparado con sujetos con una exposición baja (<25%) (referencia). Las ODDs Ratio, con IC 95%, se ajustarán por edad, sexo, estatus socioeconómico y factores confusores. Los resultados se estratificarán por edad, sexo y estatus socioeconómico. La significación estadística se establecerá en p-valor<0,05. El análisis estadístico se realizará con el programa STATA MP/18 (StataCorp, Texas, USA) y el programa R 4.3.3. Aplicabilidad de los resultados esperados: Los resultados permitirán caracterizar e identificar la población con más riesgo de sufrir eventos adversos debidos a la MPI y determinará si existen diferencias por género en la incidencia de estos eventos adversos.

Objectiu:
Avaluar el grau d’acord del diagnòstic de gota registrat a l’estació clínica d’atenció primària amb el codi M10.0 o M1A.0 i subtipus (classificació CIM10), amb els criteris de classificació de la gota EULAR/ACR 2015 .
Mètodes:
Estudi retrospectiu observacional, per estimar el percentatge de pacients que compleixen els criteris de classificació de gota, entre els que tenen registrat un diagnòstics de gota (M10.0 i M1A.0) a la història clínica informatitzada, en 7 equips d’Atenció Primària de la ciutat de Barcelona.
Es seleccionaran 289 individus aleatòriament, amb el diagnòstic, i es valorarà per mitjà de la història clínica i entrevista telefònica, quin percentatge compleixen els criteris de classificació EULAR/ACR 2015 de gota. Aquests criteris es basen en una puntuació a partir d’una sèrie de preguntes clíniques i dades de proves complementàries. Valors de 8 o per sobre permeten classificar al malalt com a gotós.
També es valorarà el percentatge de malalts que reben tractament reductor de la uricèmia i els canvis en les principals mesures de desenllaç, especialment la uricèmia, en diferents períodes de temps.
Resultats esperats:
Esperem que aproximadament un 75% de les persones amb un codi diagnòstic de gota a la historia clínica d’Atenció Primària, compleixin criteris EULAR/ACR.

Impacte potencial esperat:
Malgrat la gota es una patologia prevalent, amb una incidència en augment i amb una clínica que va més enllà de l’articular, hi ha poc coneixement sobre la seva patologia, les seves associacions i el seu maneig. Validar el codi diagnòstic a les històries clíniques d’Atenció Primària, és el punt de partida per conèixer les característiques clíniques i les associacions amb altres patologies i tractaments, i a partir d’aquí poder detectar punts de millora en el seu maneig.

Las enfermedades reumáticas inflamatorias (IRMD) incluyendo la artritis reumatoide (AR), el lupus eritematoso sistémico (LES), la artritis psoriásica (APs), la esclerosis sistémica (SSc) y las espondiloartropatías (Spa) entre otras están asociadas con un aumento significativo de la morbilidad y mortalidad. La carga de enfermedad de dichas patologías en nuestro entorno no es bien conocida. Nuestros objetivos son:
1) Evaluar la carga de enfermedad de IRMD en Cataluña, estimando su prevalencia e incidencia,
2) determinar los factores independientes asociados con las complicaciones de las IRMD en comparación a la población sana, incluyendo la enfermedad coronaria, la enfermedad tromboembólica, la diabetes mellitus, las fracturas osteoporóticas, las infecciones graves, el cáncer y la insuficiencia renal crónica y
3) Estimar el impacto de las IRMD sobre la mortalidad en comparación a la población general.
Para ello proponemos un estudio poblacional retrospectivo que incluirá todos los casos identificados mediante códigos ICD-10 del programa del Sistema de Información para el Desarrollo de la Investigación en Atención Primaria (SIDIAP) del 2006 al 2021. El SIDIAP cuenta con información de mas de 5.7 millones de habitantes e incluye datos demográficos, diagnósticos, prescripciones/dispensaciones y fecha de muerte.
Se utilizará una cohorte de control sin IRMD apareada por el año de nacimiento, género, y estado socio-económico como grupo control.

Aquest estudi consisteix en la col·laboració del ICS en la recollida a traves dels CAP de Catalunya d’una part de les dades de control necessàries pel desenvolupament d’un projecte de diagnòstic rapid i sense cost de la COVID-19 amb d’un algorisme de IA a traves de la tos, participant-hi singularment com a sistema de salut public.

ACTIVEHIP is an educational and training program with a person-centered approach through an on-line platform for patients with a hip fracture and their caregivers to increase their functional level and prevent secondary fractures. We use the technology to prolong the medical support to patients after they are leaving the hospital. It is innovative because: a) the contents of the program will be co-designed between patients, caregivers, health professionals and sport scientists, b) patients and caregivers will be both implicated in the program and both will have specific sections for them, c) the on-line platform will allow users to complete questionnaires and visualize exercises and activities through videos (prescribed by levels of difficulty). Videoconferences between patients, caregivers, and health professionals will also occur via the on-line platform.

Objectiu: Avaluar l’efectivitat d’un taller per la millora de coneixements sobre primers auxilis, autocura i ergonomia dels i les adolescents i el professorat, en l’àmbit de l’educació secundària (població d’11 a 18 anys).

Mètodes: Estudi quasi experimental amb grup control en jovent i professorat de l’àmbit de l’educació secundària de dos instituts del barri de l’Eixample de Barcelona.
S’analitzaran experiències i coneixements previs i adquirits sobre primers auxilis, autocura i ergonomia abans i després del taller, amb mesures pre i post (immediat, als 3 mesos i als 6 mesos). Per mesurar els coneixements es quantificaran les respostes correctes d’un qüestionari ad hoc, auto administrat i online. També s’analitzarà la satisfacció amb el taller entre el jovent i el professorat.

Resultats esperats: La intervenció, en el format de taller educatiu en l’àmbit escolar, millorarà els coneixements dels i les adolescents i del professorat. Esperem una millora d’entre un 50-60% en el número de respostes encertades de l’enquesta.

Objectiu general:
Avaluar les infiltracions fetes pels metges de família de 13 centres d’atenció primària de Barcelona

Objectius específics:
? Conèixer els motius diagnòstics del pacients atesos en una consulta d’infiltracions d’atenció primària.
? Estudiar l’efectivitat i seguretat de les infiltracions als 6 i 12 mesos.
? Estudiar la variabilitat entre professionals d’atenció primària en relació a diferents aspectes de les infiltracions (motius, seguiment,…)
? Avaluar l’impacte en les derivacions a reumatologia o traumatologia i les demores.
? Avaluar l’impacte en hores laborals o cost econòmic per als equips d’atenció primària (EAP).

Disseny: estudi descriptiu prospectiu

Població d’estudi:
Usuaris atesos a la consulta d’infiltracions dels EAP participants en l’estudi entre octubre 2018 i setembre 2019.

Background:
The use of opioids has increased dramatically, especially in Spain; between 2008 and 2015 the use of opioids increased an 83.5%. These medications have many adverse effects and there are few head to head studies with other non-opioid pain killers.
Hypothesis: The use of opioids is frequent in our populationa. Opioids have more adverse effects than other non-opioid pain killers.
Objectives: 1. To describe the drug utilization (sociodemographic, type, dosage, indications, persistence) of opioids (tramadol, codeine, morphine, fentanyle) (WP1) among subjects of at least 18 years old. 2.To assess the incidence of the adverse effects of the different opioids and compared with other non-opioid pain killers (oral NSAID, cox2 inhibitors, paracetamol, metamizole). To study the association between the long term use of opioids and paracetamol. All results will be stratified by indication and age.
Methods: A population based cohort study. The WP2 will encompass 3 cohorts: 1. incident opioid users, 2. incident non-anti-inflammatory drugs and 3. incident anti-inflammatory drug users. Data will be gathered from the SIDIAP database. Source population: All those registered at least 1 year in SIDIAP database during the study period. Study period: 01/01/2007-31/12/2016. Study population: all incident users of study drugs durgin the study period aged 18 and over. Inclusion: at least 2 consecutive dispensations of the study drugs during the study period. For the WP2 (in addition of the above): No use of index drugs in the previous year, no surgery in the 30 days before starting their first dispensation. No exclusions. Follow-up: from the lastest of 1. Start of study period or 1 year of valid data, until the earliest of: end of enrolment in database (moving out or death) or date of last data capturing. For the WP2: patients will be followed from the date of second drug dispensation which follows the latest of 1. start of study period or 1 year of valid data, until the earliest of 1.end of enrolment in the database, date of last data capturing or event of interest. Variables: Exposures: WP1: the main drugs of interest will be the opioids and the non-opioid pain killers will be the active comparators for the WP2. The exposure will be categorized in past, recent, current. Patients switching treatment will be censored at the date of switching. Concomitant use of drugs will be assessed and considered for secondary analysis. Outcomes: WP1: age, sex, BMI, Charlson Comorbidity Index (CCI), eFi frailty index, pfeiffer and minimental score, EQ5D, type and dosage of opioid used, type of prescriber, comorbidity for which the opioid was prescribed. In order to define periods of continious use of drugs, any 2 dispensations of the same drug will be concatenated if the gap is <90 days. A carry-over period of 30 days will be added after last prescription to account for lack of compliance and carryover effects. Compliance will be measured as medication possesion ratio. WP2: Cardiac arrhythmia, delirium/confusion, fractures (hip, pelvis, wrist, humerus), falls, sleep disorders (sleep apnea, somnolence), constipation, opioid dependence and abuse, all cause mortality. Potential confounders (in the year before index date): age, sex, BMI, sociodemographic status, medical conditions, CCI, bone fractures, major surgeries, drugs (hypnotics, benzodiacepines, aspirin, SSRI or anticonvulsant), number of different ATC prescribed, number of GP visit, hospital admisions, falls, traffic accidents. Statistical analysis: Kaplan Meier for drug persistence, Drug safety: Propensity score will be calculated using confounders. Cox regression will be used to estimate event risk according to drug use.

La diabetes mellitus tipo 2 (DM2) y la osteoporosis son dos patologías frecuentes en nuestras consultas. En los últimos años se ha descrito un mayor riesgo de fracturas en los pacientes DM2, si bien la evidencia de los diferentes fármacos para la osteoporosis (FPO) en estos pacientes es limitada. Nuestro objetivo es analizar si existen o no diferencias en la incidencia de nuevas fracturas en los pacientes que inician un FPO, en función de la presencia de DM2 o no.
Estudio de cohortes retrospectivas de base poblacional realizado en el ámbito de la Atención Primaria de Salud. De la base de datos SIDIAP se seleccionarán aquellos pacientes que inicien un FPO entre 2012-2015, identificando aquellos DM2 y se emparejarán por propensity scores con 5 sujetos no diabéticos. Se recogerá información sobre fracturas incidentes (variable respuesta), datos sobre FPO y variables confusoras. El intervalo incluido para el análisis de incidencia de fracturas será el período de tratamiento, comparando el período de referencia (0-6 meses) con el intervalo de 6 meses hasta el final
del tratamiento o final del estudio. La incidencia acumulada de fracturas principales se estimará mediante el análisis de Kaplan-Meier. Mediante Cox se calculará el riesgo de fractura, ajustando por edad, sexo, índice de masa corporal, uso de corticoides orales, fractura previa, condiciones de comorbilidad y tratamientos antidiabéticos, para cada una de las cohortes expuestas (DM2 y no diabéticos), y se comparará a los controles emparejados por propensity score.

La herramienta de cálculo de riesgo FAX (R) ha sido sujeto de evaluación en los últimos años con resultados insatisfactorios en diversas poblaciones españolas. Además, para su cálculo se requiere de entrevista clínica y prueba/s de imagen para su cálculo.

OBJETIVO: Desarrollar y validar una herramienta predictiva de fracturas osteoporóticas en población española en base a datos disponibles en historia clínica informatizada de atención primaria (HCAP), implantable para su cálculo automático en HCAP.

STUDY AIM/s:
In line with the proposed topic (3.3.4) of CIBERFes on «»Advanced data analysis and management systems (Big Data solutions) in the identification and assessment of frailty risk profiles in populations, their evolution to disability, and their treatment»»), we propose the following four aims:
1.ASSESSMENT OF FRAILTY RISK PROFILES:
1.1.To validate the Rosen, Dubois, ERA and eFI frailty indices in our population by testing their validity to predict key features of the frailty phenotype (Rockwood et al [ref]) including: co-morbidity, cognitive impairment, disability, and geriatric syndromes (falls, delirium, and/or urinary incontinence) in our population aged >75 years.
1.2.To characterise the descriptive epidemiology of frailty as defined by the previously validated indices (1.1) by estimating the point prevalence and annual incidence rate of frailty after stratification by age (5-year bands), gender, and socio-economic status (quintiles of national MEDEA deprivation score).
2.EVOLUTION FROM FRAILTY TO DISABILITY
2.1.To study the impact of frailty (as defined by previously validated indices above) on the risk of subsequent severe falls (leading to GP contact/s and/or hospital admission), fracture/s, and all-cause mortality in an elderly population aged >75 years.
AND 3.TREATMENT OF FRAILTY
3.1.To study the association between oral bisphosphonate use and the risk of fracture/s and all-cause mortality amongst patients previously identified as frail (as defined above) amongst elderly people aged >75 years.

SUMMARY OF METHODOLOGY:
-Study Design: Population-based cohort study using de-identified primary care records linked to pharmacy dispensations and hospital admissions data for >80% of the population of Catalonia (SIDIAP database).
-Data Source/s: SIDIAP (Sistema de Informacion para el Desarrollo de la Investigacion en Atencion Primaria) contains de-identified information on socio-demographics (year of birth, gender, country of origin, socio-economic status, etc), lifestyle risk factors (smoking, alcohol drinking, physical activity, etc), clinical measurements (height, weight, waist circumference, blood pressure, etc), co-morbidity (recorded diagnoses using ICD-10 codes), prescriptions, and linked community pharmacy dispensations (as coded using the World Health Organization ATC catalogue). SIDIAP holds data on a total of 884,687 people aged >75 in the period 2007-2014, and contributing staff (nurses and primary care physicians) have ?as part of routine practice- collected information on activities of daily living (Barthel) and cognitive function (Pfeiffer test) for a substantial 354,457 (40%), and 346,576 (39%) of them respectively. This, linked to hospital admissions data, constitutes a unique dataset for the study of frailty, its impact, and its possible treatment in community-dwelling elderly patients.
-Participant/s: all patients aged >75 and registered in SIDIAP in the study period (2007-2015) will be eligible for Aims 1.1, 1.2 and 2.1. Previous users (before categorized as ?frail?) of anti-osteoporosis medications (except calcium/D supplementation) will be excluded for Aim 3.1.
-Study Outcome/s: the three proposed frailty indices will be validated against the Rockwood frailty criteria, which will therefore be study outcomes for Aim 1.1, to include: co-morbidity (as measured using the Charlson co-morbidity index), cognitive impairment (Pfeiffer score), disability (Barthel), and geriatric syndromes (falls, delirium, and/or urinary incontinence, all three identified using ICD10 codes in medical records).
Outcomes for Aims 2.1 and 3.1 will include severe fall/s, fracture/s (both identified using ICD10 codes), and all-cause mortality (as based on linked administrative data).
-Exposure/s: the proposed frailty indices will be the main exposure/s for Aims 1.1 and 2.1. The Rosen index will be estimated using coded diagnoses (ICD10) in SIDIAP records. Similarly, prescriptions and pharmacy dispensations will be used for the estimation of the Dubois index. Finally, the ERA index will be estimated using socio-demographics (age, gender), previous hospital admissions (from linked hospital data), and past medical history (ICD10 codes in primary care records) recorded in SIDIAP for the study population. Bisphosphonate use will be the exposure of interest for Aim 3.1. Patients will be identified as bisphosphonate users if they collected at least 2 packs of any oral bisphosphonate (ATC codes M05BA except M05BA03 and M05BA08 as these are intravenous and therefore not available in pharmacy dispensation/s data) in the study period.
-Co-variables/Confounders: lists of a priori-defined confounders will be established for each of the study Aims based on previous literature and clinical knowledge within research team members. A propensity score for bisphosphonate use will be calculated to minimize confounding in Aim 3.1.
-Sample size/power: According to feasibility figures provided by SIDIAP, at least 346,576 patients will be available for the validation of frailty indices (Aim 1.1), which requires data on Barthel/Pfeiffer scores. The whole available population aged >75 years (N=884,687) will be included for Aims 1.2 and 2.1, providing very precise estimates of validity (1.1) and prevalence/incidence (1.2). Assuming a 10% prevalence of frailty, and with known 5% annual mortality and 2/1,000 person-years fracture rates in SIDIAP patients of this age [Pages-Castella et al. BMC MSK Disord], these figures provide >99% for the detection of an excess risk of >20% (HR 1.2) as significant in the analysis of the association between frailty and fractures, with even higher power for mortality [Aim 2.1].
According to SIDIAP feasibility numbers, 87,254 bisphosphonate users and 797,433 non-users will be eligible for Aim 3.1. These numbers provide >99% power for the detection of a >5% risk reduction in mortality and >95% for a >15% fracture risk reduction associated with bisphosphonate use in a log-rank two-sided test with assumed 10% drop-outs and up to 8 years of follow-up (drop-out/transfer out was 8.2% in the period 2007-2014).
-Statistical Analyses:
Aim 1.1: Sensitivity, specificity, predictive values (negative/positive) and area under the ROC (receiver operating characteristic) curves will be provided for the validation of each of the frailty indices against each of the Rockwood criteria. Indices with an AUC ROC>70% in their validation against disability, cognitive impairment and at least one geriatric syndrome (see above) will be considered valid for the assessment of frailty.
Aim 1.2: Point (on last day before data extraction) prevalence and average annual incidence rates (for the whole study period) of frailty, as estimated using previously validated index/indices, will be estimated for the whole eligible population (aged >75) and then after stratification by age, gender, and socio-economic status
Aim 2.1: Cox regression and Fine and Gray (accounting for a competing risk with death) models will then be fitted to estimate relative risk of fall/s, fracture/s, and all-cause death according to frailty status
Aim 3.1: Propensity scores will be estimated for bisphosphonate use using logistic regression equations, and propensity score matching methods will be applied to obtain ?comparable? populations of bisphosphonate users and matched non-users. After that, similar survival methods (Cox and Fine and Gray) will be used to estimate the relative risk of fracture/s and death according to bisphosphonate use in the propensity-matched population.
The assumption of hazards proportionality will be checked for all the fitted Cox/Fine and Gray models by graphical visualization of hazard function/s and/or formal testing using Schoenfeld?s residuals.

Objectiu: La Societat Espanyola de Medicina de Família recomana des de 2011 que els metges aconsellin als pacients que estan prenent antibiòtics que els deixin de prendre quan aquests consideren que la infecció no és bacteriana, però desconeixem si aquesta pràctica és segura o no. L’objectiu principal d’aquest estudi és conèixer si la discontinuació d’un tractament antibiòtic quan el metge considera que no ho necessita és segura o no.

Mètodes: Assaig clínic controlat, multicèntric a fer en diferents centres de salut de Barcelona ciutat. Criteris de selecció: Pacients de 18 a 75 anys amb infeccions no complicades del tracte respiratori (ITR) tractats amb antibiòtics per a quadres en els quals el metge considera que no són necessaris. Els pacients seran aleatoritzats a l’estratègia habitual de seguir el tractament antibiòtic fins a completar-lo (grup control) o a la discontinuació (grup intervenció). Càlcul de la grandària mostral: 215 pacients per grup. La variable de resultat principal és la durada de símptomes greus (nombre de dies que els pacients marquen 5 o 6 en el diari de símptomes). Variables de resultat secundàries: antibiòtics presos, esdeveniments adversos, satisfacció del pacient i complicacions durant els 3 primers mesos. Visites: dia 3: avaluació de la situació clínica; dia 14-28 (depenent de la ITR): recollida dels diaris de símptomes i possibles efectes secundaris del tractament; dia 90: avaluació de recurrències, visites mèdiques i hospitalitzacions. Limitacions: no hi ha emmascarament.

Resultats esperats: Discontinuar el curs d’un tractament antibiòtic ja prèviament iniciat quan el metge considera que el pacient no el necessita continuar no empitjorarà l’estat de salut del pacient. Per tant, es preveu que no hi hagi diferències en l’evolució clínica dels pacients assignats al grup intervenció i el grup control.

Impacte potencial esperat: Si els resultats d’aquest estudi estan en línia amb la hipòtesi prevista no hi haurà cap raó per negar la suspensió d’un règim d’antibiòtics si el metge ja no ho considera necessari. Això ajudarà clarament a minvar la sobreprescripció d?antibiòtics existent a Catalunya a ajudarà a minvar el problema de la resistència antimicrobiana

OBJETIVOS: Distintos ensayos clinicos han demostrado que los medicamentos anti-osteoporosis tienen una efectividad del 50% en reduccion de fracturas. Sin embargo, existe poca información sobre la efectividad y seguridad de dichos fármacos en práctica clínica real en Atención Primaria de Salud (APS).
Objetivos:
Principal: estimar la incidencia de fractura y de efectos secundarios en los usuarios de cada una de estas medicaciones en la práctica clínica diaria.
Secundario: analizar la incidencia de los mismos eventos en subgrupos de población infra-representados en ensayos clínicos: 1.hombres, 2.ancianos, 3.usuarios de corticoides orales, 4.obesos, 5.pacientes con demencia, 6.diabetes tipo 2, y 7.insuficiencia renal.

BACKGROUND AND OBJECTIVE/S Recent analysis of prescription data in Catalonia (Spain) has confirmed that early discontinuation (in the first 12 months of all available osteoporosis therapies (alendronate, risedronate, raloxifene, bazedoxifene, strontium ranelate and parathyroid hormone analogues), is high ranging from 50% to 78% (Carbonell-Abella et al., 2013). It is therefore important to understand the persistence profile of newly introduced drugs such as denosumab compared with other available treatments in real-world clinical practice. Primary Objective: – To estimate 12-month persistence with each of the pharmacological treatments available in primary care (oral and subcutaneous drugs) for post-menopausal osteoporosis in Catalonia (Spain) amongst incident users (both treatment naïve and switchers) of such drugs between January 2012 and December 2012 Secondary Objectives: – To describe demographic and clinical characteristics of patients initiating pharmacological treatment for post-menopausal osteoporosis in Catalonia (Spain) between January 2011 and December 2014 stratified by year of initiation and by drug – To characterize baseline characteristics of those patients who switch from one anti-osteoporosis drug to a different one in Catalonia (Spain) between January 2011 and December 2014 – To characterize baseline characteristics of new users of any anti-osteoporosis medication (available in primary care) in Catalonia (Spain) in the period 2011-2014 who are treatment naive at treatment initiation (with no use of pharmacological treatment/s for post-menopausal osteoporosis in the previous year) – To estimate 24-month persistence with each of the pharmacological treatments available in primary care (oral and subcutaneous drugs) for post-menopausal osteoporosis in Catalonia (Spain) amongst incident users (both treatment naïve and switchers) of such drugs between January 2012 and December 2012 – To estimate persistence at 12 months and 24 months for the patients initiating pharmacological treatment for post-menopausal osteoporosis in Catalonia (Spain) between January 2012 and December 2012 who are treatment naïve at treatment initiation and for the patients who switch from another drug at treatment initiation – To estimate Hazard ratios (HR) for risk of discontinuation (for both treatment naïve patients and switchers) of each treatment at 12 months and 24 months using weekly alendronate (the most commonly dispensed anti-osteoporosis medication in our setting) as the reference group. METHODS -Study Design: Retrospective cohort study of patients initiating any treatment for osteoporosis, based on the Information System for the Development of Research in Primary Care (SIDIAP) database. -Study Population: women 50 years of age or older purchasing ?56 daily doses of any of the anti-osteoporosis treatments available between 1/01/2011 and 31/12/2014 and with no previous use of the same drug in the previous year (ie. new drug users) according to SIDIAP data will be eligible. Users with a previous or active history of bone Paget?s, AIDS, cancer, and/or users of anti-neoplastic drugs (including aromatase inhibitors) will be excluded. -Primary outcome: the main study outcome will be 1-year persistence with the index drug. Persistence (time on treatment) will be estimated as the number of days from first dispensation (drug initiation) to last dispensation (the last before a 3-month refill gap, with a sensitivity analysis at 6-months) + number of DDDs dispensed on the latter. -Data analysis: Kaplan-Meier estimates of cumulative incidence of therapy discontinuation stratified by osteoporosis drug used and by treatment history will be plotted. In order to account for potential confounders, multivariable Cox regression models adjusted for age, gender, body mass index, smoking, alcohol drinking, Charlson co-morbidity index, previous fracture, previous use of anti-osteoporosis medication/s, socio-economic status, and use of oral corticosteroids will be fitted. Multiple imputations will be used to account for missing data for BMI, smoking, alcohol, and MEDEA.

Los pacientes diabéticos tipo 2 (DM2) presentan mayor riesgo de fracturas. Existen pocos datos sobre la eficacia de los fármacos anti-osteoporosis (FOP) en estos pacientes y el efecto de los nuevos fármacos antidiabéticos sobre el riesgo de fracturas. Nuestro objetivo es analizar la efectividad de FOP en DM2 y estudiar el efecto sobre el riesgo de fracturas de los antidiabéticos.

Estudio de cohortes retrospectivas de base poblacional. De la base de datos SIDIAP se seleccionan a todos los pacientes con diagnóstico de DM2 previo a 31/12/2013. En subestudio 1 se seleccionarán todos los DM2 con FOP y se aparearán hasta 5 pacientes DM2 sin FOP con similares características basales. En subestudio 2 se identificarán los pacientes DM2 usuarios de fármacos antidiabéticos y se aparearán hasta 5 DM2 no usuarios de fármacos del mismo grupo con similares características clínicas basales.

La variable resultado será el tiempo desde el inicio del fármaco hasta la aparición de la primera fractura mayor (Center & Eisman). Como variables predictoras se considerarán los diferentes FOP y los antidiabéticos no insulínicos. Se considerarán confusores: edad, sexo, índice masa corporal, consumo de tabaco y alcohol, fracturas previas, complicaciones de la DM2, cataratas y fármacos que aumentan riesgo de caídas o de fractura.
Análisis estadístico: El apareamiento por características basales se realizará mediante propensity scores. El riesgo de fractura después de la fecha índice se calculará para cada una de las cohortes expuestas, y se comparará a los controles apareados por propensity score correspondientes mediante regresión de Cox.

Objectius: La valoració de la necessitat de realitzar una densitometria varia segons les diferents guies de pràctica clínica disponibles. El nostre objectiu Determinar la validesa diagnòstica de la presència de dos o més factors de risc majors (anàlisi qualitatiu) en comparació als diferents punts de tall proposats per a població espanyola de FRAX© (anàlisi quantitatiu).

Mètodes: Estudi de validació diagnòstica en una cohort retrospectiva realitzat en l’àmbit urbà. Es seleccionen tots els pacients atesos de 50 o més anys que presentin el registre d’una factura durant l’any 2012, excloent aquells que no es pugui contactar, que presentin la fractura amb una data prèvia o que rebin algun fàrmac anti-osteoporosi. Es recull informació sobre tipus i localització de la fractura, factors de risc majors de fractura d’altres necessaris per al càlcul del risc absolut de fractura als 10 anys mitjançant FRAX©. Es calcularà la capacitat predictiva dels tres models i la concordança entre ells.

Resultats esperats: Disposarem dels valors de sensibilitat, especificitat, valor predictiu positiu i negatiu per l’eina a testar (presència de dos o més FR majors) i pels dos punts de tall proposats per a població espanyola (risc absolut de fractura principal major o igual al 3.6% o risc absolut de fractura principal major o igual a 5%) S’analitzarà mitjançant índex Kappa la concordança entre les tres eines.

Impacte potencial esperat: amb aquest estudi tindrem per primera vegada dades que analitzin en població espanyola quina és la millor estratègia a l’hora de valorar a quin pacient sol·licitar una densitometria i pot ser una referència de cara a futures guies de pràctica clínica.

OBJETIVOS: Se conocen diversos factores de riesgo para fallo protésico (revisión quirúrgica) después de artroplastia total de cadera (ATC) o rodilla (ATR). La mayoría de estos necesitan confirmación en grandes cohortes, y existe la necesidad de su estudio conjunto en modelos predictivos.
Objetivo principal: estudiar factores de riesgo asociados a supervivencia de prótesis,
y establecer un modelo predictivo del riesgo absoluto de fallo protésico a medio (<5 años) y largo plazo (<18 años). Secundariamente, estudiar los predictores de fallo prematuro (<1 año tras artroplastia). METODOLOGÍA: -Diseño y población: cohorte histórica de base poblacional. Se identificarán los pacientes con ATC/ATR según base de datos de altas hospitalarias de Cataluña (CMBD) desde 1992, y según registro de artroplastias de Cataluña (RACat) desde 2005 hasta 2011. Los datos sobre factores de riesgo prequirúrgicos se obtendrán de CMBD y de la base de datos SIDIAP (www.sidiap.com), que contiene información validada procedente de la historia clínica electrónica de Atención Primaria relativa al 80% de la población catalana. Variables de estudio: -Dependiente: se identificarán cirugías de revisión (RACat) de 2006 a 2011. A mediados 2010 existen 1260 casos con ATC/ATR identificable. -Independientes: se extraerá de SIDIAP información sobre: género, edad, IMC, osteoporosis/fracturas, diabetes, alcoholismo, enfermedades autoinmunes, índice Charlson, fármacos que afectan masa ósea (bisfosfonatos, ranelato, estrógenos, corticoides, etc). Estadística: El tiempo de supervivencia de la prótesis será modelada en tests no paramétricos (Kaplan-Meier y Log-Rank). Para modelo predictivo, se usará regresión multivariante de Cox o, si riesgos no proporcionales, modelos paramétricos de supervivencia (?generalized gamma function?).

Osteoarthritis (OA) is the most common joint disease in the elderly. Prevalence of knee and hip osteoarthritis and the appropriateness of joint replacement in an older population. Arch Intern Med. 2008 Jul 28;168(14):1576-84], prevalence rates of hip and knee OA alone raised up to 7.4% and 12.2% respectively in the Spanish population aged 60 years or older. In addition, increasing obesity and ageing will lead to further increases in OA prevalence. Several drugs are available to reduce OA-associated symptoms, such as joint pain, stiffness and function impairment, but consensus on therapeutic strategies is poor and guidance on first-line therapies is scarce. This leads to high variability in the use of different drugs for OA, with unknown consequences on patients? safety. AIMS 1.- To investigate trends of use of different drugs for OA in a population-based cohort of OA patients in Catalonia (North-East Spain). 2.- To study whether there are particular patient characteristics related to the use of any of the drugs available. METHODS Source of data: we will screen the SIDIAP database for the years 2006-2011 to identify patients with OA. SIDIAP contains the computerized medical records of >3,400 GPs in Catalonia (North-East Spain), with information on a representative 80% of the population (>5 million people). For the current study, SIDIAP includes clinical information from the following sources: Clinical variables: electronic medical records (e-records) Pharmacy invoice data: facturació CatSalut-ICS

Las fracturas óseas en la Espondilitis Anquilosante (EA) son un importante problema de salud debido a su elevada prevalencia y consecuencias, a saber la elevada tasa de afectación neurológica residual y el aumento de mortalidad asociada. Sin embargo, carecemos de estudios altamente representativos de base poblacional que estudien su epidemiología.
Así, pretendemos determinar si los pacientes con EA tienen mayor riesgo de fracturas que el resto de población y cuantificar este riesgo. En segundo lugar, queremos estudiar la relación existente entre el consumo de AINEs y los fármacos para el tratamiento de la Osteoporosis con el riesgo de fracturas en los pacientes con EA.
Metodología:
Diseño y población: cohortes históricas paralelas de base poblacional. Se identificarán los pacientes con EA, entorno a 7.900 pacientes, de la base de datos SIDIAP, que contiene información validada procedente de la historia clínica electrónica de Atención Primaria relativa al 80% de la población catalana. Se aparearán por edad y género a 5 pacientes sin EA por cada paciente con esta patología, entorno a 39.500 personas. El seguimiento será de 6 años (2006-2011), con más de 280.000 personas-año de seguimiento con información disponible sobre el estado de salud y el consumo de fármacos.
Variables de estudio:
– Dependientes: Fracturas globales, Fracturas de localización osteoporótica.
– Independientes: Diagnóstico de EA, edad, género, IMC, enfermedades que alteran el metabolismo óseo, presencia de artritis periférica, psoriasis, enfermedad inflamatoria intestinal, niveles plasmáticos de 25(OH)D, VSG, PCR, HLA-B27, consumo de AINEs, fármacos que afectan la calidad ósea (bifosfonatos, ranelato de estroncio, corticoides ,etc.).

-Objectius: Diferents estudis epidemiològics posen de manifest que existeixen diferències en quant a prevalença i incidència de les fractures en relació amb la localització de la mateixa i els factors de risc associat. Aquest treball vol valorar la incidència de fractura per fragilitat registrada en un població atesa en l’atenció primària i conèixer els factors de risc associats. -Metodologia: Disseny i àmbit: Proposem un estudi descriptiu longitudinal retrospectiu d’incidència realitzat a 8 centres d’atenció primària de la ciutat de Barcelona. S’analitzaran tots els pacients de 50 o més anys que hagin presentat una fractura en el darrer any i es recollirà informació sobre el tipus de fractura, factors de risc de fractura (segons FRAX©) i altres variables que puguin haver jugat un paper en la producció de la fractura -Resultats esperats: Esperem obtenir resultats sobre incidència de fractures registrades tant vertebrals, com no-vertebrals i de maluc i conèixer quin percentatge d’aquestes són per fragilitat. També veurem quina relació tenen els diferents factors de risc de fractura. – Impacte potencial: Aquest estudi ens permetrà saber quin percentatge de les fractures registrades en el darrer en pacients de 50 o més anys atesos a l’atenció primària són per fragilitat. Podrà ser doncs un recolzament de cara a futurs estudis fets amb anàlisi de les bases de dades de SIDIAP. També ens permetrà valorar l’impacte dels diferents factors de risc i en cas de detectar que aquells que són modificables juguen un paper important ens plantegem en futurs treballs fer una intervenció per tal de veure l’impacte de la mateixa. En cas contrari ens plantegem fer un seguiment dels pacients amb fractura per fragilitat per a conèixer dades sobre la re-fractura.

OBJETIVOS: Se conocen diversos factores de riesgo para fallo protésico (revisión quirúrgica) después de artroplastia total de cadera (ATC) o rodilla (ATR). La mayoría de estos necesitan confirmación en grandes cohortes, y existe la necesidad de su estudio conjunto en modelos predictivos.
Objetivo principal: estudiar factores de riesgo asociados a supervivencia de prótesis, y establecer un modelo predictivo del riesgo absoluto de fallo protésico a medio (<5 años) y largo plazo (<18 años). Secundariamente, estudiar los predictores de fallo prematuro (<1 año tras artroplastia). METODOLOGÍA: -Diseño y población: cohorte histórica de base poblacional. Se identificarán los pacientes con ATC/ATR según base de datos de altas hospitalarias de Cataluña (CMBD) desde 1992, y según registro de artroplastias de Cataluña (RACat) desde 2005 hasta 2011. Los datos sobre factores de riesgo prequirúrgicos se obtendrán de CMBD y de la base de datos SIDIAP (www.sidiap.com), que contiene información validada procedente de la historia clínica electrónica de Atención Primaria relativa al 80% de la población catalana. Variables de estudio: -Dependiente: se identificarán cirugías de revisión (RACat) de 2006 a 2011. A mediados 2010 existen 1260 casos con ATC/ATR identificable. -Independientes: se extraerá de SIDIAP información sobre: género, edad, IMC, osteoporosis/fracturas, diabetes, alcoholismo, enfermedades autoinmunes, índice Charlson, fármacos que afectan masa ósea (bisfosfonatos, ranelato, estrógenos, corticoides, etc). Estadística: El tiempo de supervivencia de la prótesis será modelada en tests no paramétricos (Kaplan-Meier y Log-Rank). Para modelo predictivo, se usará regresión multivariante de Cox o, si riesgos no proporcionales, modelos paramétricos de supervivencia (?generalized gamma function?).

La implantación de la Ley Anti Tabaco ha estimulado el desarrollo de actividades que promueven la cesación del hábito tabáquico disminuyendo la incidencia y prevalencia de fumadores así como un aumento de la prevalencia e incidencia de exfumadores. También tiene un impacto a corto término en la disminución de la incidencia de enfermedad coronaria aguda y asma. OBJETIVO GENERAL: Evaluar la evolución del hábito tabáquico (incidencia y prevalencia) en la población atendida en Atención Primaria de la plataforma REGIPREV antes y después de la implantación de la Ley Antitabaco ( ley 42/2010) desde el año 2007 al 2013. DISEÑO: Estudio observacional longitudinal entre los años 2007- 2013 de la población adscrita en las zonas básicas de salud incluidas en el REGIPREV. ÁMBITO: Baleares, Castilla-La Mancha, Cataluña, Navarra. FUENTES DE INFORMACIÓN: REGIPREV: base de datos que incluye información de 7 actividades preventivas básicas realizadas en AP obtenida a partir de la historia clínica informatizada de AP, de una muestra de 22 zonas básicas de salud de cada Comunidad participante. Variables dependientes: hábito tabáquico (prevalencia, incidencia) cesación tabáquica (prevalencia, incidencia), número de cigarrillos/dia, IAM y Asma (incidencia) VARIABLES DEPENDIENTES: edad, sexo, morbilidad, características de la ZBS y CCAA. ANÁLISIS ESTADÍSTICO: Tasas de incidencia y prevalencia globales, por comunidad autónoma y sexo estandarizadas por edad por el método directo. Evaluación de la evolución temporal en la incidencia, modelos multinivel de Poisson. Evolución de la prevalencia, mediante modelos multinivel de regresión logística. Evaluación la existencia de cambio brusco en el momento de la ley según modelos de regresión jointpoint

OBJETIVOS: Los pacientes diabéticos tipo 2 (DM2) tienen masa ósea incrementada, pero riesgo aumentado de fracturas. Los datos al respecto en España son escasos. El objetivo principal de este estudio es investigar el efecto de la DM2 sobre la incidencia de fracturas en nuestro territorio. Secundariamente, se investigará el efecto del control diabético en esta asociación, y el impacto de la DM2 sobre la mortalidad post-fractura.

OBJETIVO: Comparar la efectividad de la atención realizada por las enfermeras respecto a la que hace de forma habitual el personal médico en los pacientes adultos que piden ser visitados el mismo día en los Equipos de Atención Primaria (EAP) del Institut Català de la Salut (ICS) de Cataluña. ÁMBITO: EAP del ICS de los territorios de Costa de Ponent, Barcelona Ciutat y Barcelonés Nord i Maresme (142 EAP de los 272 EAP del ICS). Se ofrecerá participar en el estudio a todo el personal médico (1.500) y enfermeras (1.500) integrado en la red reformada de estos EAP. DISEÑO: Ensayo clínico aleatorio (ECA) sin enmascaramiento. El grupo intervención será atendido por enfermeras y el grupo control por personal médico. El tamaño muestral será de 2.154 (1.077 por grupo), teniendo en cuenta 40 profesionales como mínimo, de 20 EAP, y el efecto de diseño debido a la correlación intraclase intraprofesional y EAP. La asignación aleatoria se realizará por conglomerados de días de la semana. SUJETOS: Pacientes adultos que piden ser visitados el mismo día. VARIABLES: Principales: resolución de síntomas y satisfacción del paciente a las 2 semanas de la visita. Co-variables: características de los sujetos; profesional; EAP; día de la semana. FUENTES DE INFORMACIÓN: Variables principales: encuesta telefónica a las 2 semanas. Co-variables: entrevista e historia clínica del paciente. ANALISIS: Por intención de tratar. Para comparar la efectividad entre los grupos se realizarán modelos multinivel logísticos o lineales, realizando diferentes escenarios de correlación intraclase.